工伤私了协议书是一份在用人单位与劳动者之间就工伤赔偿事宜达成的书面协议。以下是一个工伤私了协议书的示例：

工伤私了协议书

甲方（用人单位）：_____________________

乙方（员工或伤者）：_____________________

鉴于：

1. 甲方于____年____月____日在__________工地工作时发生意外受伤。

2. 双方本着平等自愿、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》及相关法律法规，经友好协商，就此次工伤赔偿事宜达成如下协议。

一、赔偿金额

1. 甲方同意一次性支付乙方各项赔偿金，包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等，共计人民币________元整。

2. 甲方应在协议签订之日支付人民币________元，于____年____月____日前支付人民币________元，余款人民币于____年____月____日前付清。

二、付款方式

1. 乙方应提供有效的银行账户信息，甲方通过银行汇款方式支付上述款项。

2. 所有支付凭证应作为本协议附件，由甲方保存。

三、双方权利义务

1. 乙方在收到上述赔偿款后，应合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

2. 乙方承诺在收到赔偿款后，不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

3. 本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止，乙方以后不得以本次事故向甲方主张任何权利。

四、违约责任

1. 如甲方未按照协议约定支付赔偿款，需向乙方支付上述赔偿款总额____%的违约金。

2. 如乙方在收到赔偿款后违反本协议承诺，需双倍返还甲方已支付的赔偿款，并支付上述赔偿款总额____%的违约金。

五、其他

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

3. 本协议的解释权归甲乙双方共同所有。

甲方（签字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（签字）：_____________________

日期：____年____月____日

请注意，以上内容仅供参考，实际协议应根据具体情况和当地法律法规进行调整。在签订工伤私了协议书之前，建议咨询专业律师，确保协议的合法性和有效性。