职工医疗保险的资金主要分为两个账户: 统筹基金 和 个人账户 ,具体分配和使用规则如下:
一、资金分配比例
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单位缴费划入比例
单位缴纳的医保费中,约70%(如月薪10000元时为560元)进入统筹基金,30%(如240元)划入个人账户。
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个人缴费划入比例
职工个人缴纳的基本医疗保险费(如月薪10000元×2%)全部计入个人账户。
二、统筹基金用途
统筹基金是全体参保人员共同建立的医疗基金池,主要用于以下支出:
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住院医疗费用报销 :支付参保人员住院费用中的医保报销部分(如三甲医院5万元费用可报销70%);
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门诊特殊病种治疗 :覆盖癌症化疗、器官移植等特殊门诊费用(报销比例60%-80%);
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应急储备 :用于疫情等特殊时期的医疗费用支出。
三、个人账户用途
个人账户的资金可以用于:
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日常医疗费用 :在定点药店购买常备药品(如感冒灵、降压药)、支付门诊挂号费、CT检查等自付部分;
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商业健康保险 :部分地区允许使用个人账户资金购买符合条件的商业健康保险。
四、其他说明
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划入比例调整 :不同地区根据年龄调整个人账户划入比例(如35岁以下20%、50岁以上40%);
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不可报销项目 :包括因工伤、酗酒、自残等责任事故产生的医疗费用。
通过以上分配机制,职工医保既保障了基本医疗需求,又兼顾了个人小额医疗费用的自主支付能力。