职工大病保险报销流程可分为住院医疗费用报销和门诊医疗费用报销两部分,具体如下:
一、住院医疗费用报销流程
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及时报案与材料提交
住院后需立即向社保部门报案,并提交诊断书、基本医疗保险诊疗手册等材料至所在医院医保科登记审验,避免影响费用报销。
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费用结算
在定点医院直接结算医保费用,非定点医院需先垫付费用,出院后携带身份证、医保卡、医疗费用结算清单等材料办理报销。
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审核与待遇享受
经医保经办机构审核通过后,发放《基本医疗保险门诊特定病医疗证》,从指定时间(如7月、1月)开始享受门诊慢性病待遇。
二、门诊医疗费用报销流程
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定期申请
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肝硬化等23种病 :每年5月、11月需到定点医院医保科填写申请表,提交诊疗手册及病种相关材料初审。
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白血病等7种病 :每季度末到首诊医院医保科申请,流程与23种病类似。
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材料审核与医疗证发放
初审合格后,医保经办机构审核通过并发放《基本医疗保险门诊特定病医疗证》,持证享受门诊慢性病报销待遇。
三、其他注意事项
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异地就医 :需提前备案,出院后携带身份证、医保卡、医疗费用结算清单等材料到参保地医保经办机构办理。
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报销比例 :根据医疗费用额度分段报销,例如2万-5万元报销50%、5万-10万元60%、10万元以上70%。
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材料清单 :常见需提交的材料包括身份证、医保卡、医疗费用发票、出院小结、诊断证明书等,具体以参保单位要求为准。
以上流程综合了不同地区的政策规定,具体操作以当地医保部门最新要求为准。