上海职工医保年度最高报销额度可达60万元，其中基本医保统筹基金支付限额为59万元，大病保险基金可再报销1万元；城乡居民医保最高支付限额为55万元（基本医保55万元+大病保险不设封顶线）。参保人员在门诊、住院时享受差异化的报销比例和起付标准，退休人员及困难群体享有政策倾斜。
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门诊报销梯度设计
职工医保参保者门诊起付线为1500元/年，一级医院报销比例最高达90%，二级、三级医院分别为85%和80%，年度限额59万元。城乡居民医保门诊起付线300元/年，一、二级医院报销70%-80%，限额5000元。 -
住院报销分层计算
职工医保住院起付线根据医院等级设定（一级50元、二级100元、三级300元），统筹基金支付85%-92%，退休人员提高2%。城乡居民医保住院起付线为50-300元，报销比例75-90%，学生儿童报销比例额外提高5%。 -
大病保险补充保障
职工医保大病保险对自付超过2.5万元部分再报销80%，年上限1万元。城乡居民大病保险对自付超2万元部分报销70%，不设封顶线，特困人员报销比例提升至80%。 -
特殊群体优待政策
低保、重残等困难人员享受“零起付”待遇，住院报销比例提高5%，大病保险报销比例增加10%。罕见病、恶性肿瘤等患者经备案后，门诊治疗按住院比例报销。 -
异地就医结算优化
长三角跨省异地就医免备案，直接刷卡结算，报销比例与本地一致。其他地区备案后，住院报销比例维持原标准，门诊报销范围扩大至高血压等5类慢性病。
参保人可通过“随申办”APP实时查询个人账户余额及报销明细，定点医疗机构垫付功能已覆盖全市二级以上医院。建议使用医保电子凭证减少排队时间，年度报销额度重置时间为每年1月1日。
