绵阳市门诊慢特病申请表格是参保人申报慢性病待遇的核心材料，需由指定医师签名并附病史资料，报销比例最高达75%且全年限额最高3000元。以下是关键要点：
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表格获取与填写
申报表需下载或到医保经办机构领取，包含个人信息、病种选择（如高血压、糖尿病等25种慢性病）及医师审核栏。需我市二甲及以上医院2名医师联合签名，市外需三级医院副主任医师以上签名。 -
必备材料清单
除表格外，需提供身份证复印件、检查报告、出院证明等病史资料。部分病种（如甲状腺疾病）需2年内最新证明，其他病种无时限限制。 -
申报流程优化
支持线上线下双渠道：线下提交至医院医保科或经办窗口；线上可通过“三台医保”公众号下载表格并邮寄或邮箱提交。工作日即时办结，最长不超15天。 -
报销待遇差异
职工医保：先扣个人账户余额，剩余费用按75%报销，单病种年限额2000元，多病种3000元；居民医保：按70%报销，单病种1000元，多病种1500元。 -
长期有效与复查要求
多数病种资格长期有效，但甲状腺功能异常、结核病等需每2年复查重新申报。
提示：申报前确认病种是否符合目录，并优先选择市内定点医院以简化流程。异地就医需先备案，年底前回参保地报销垫付费用。
