医院医保控费制度及措施是确保医保基金合理使用、优化医疗资源配置的核心体系，其核心目标是通过科学管理降低医疗费用、保障医疗质量。以下是主要制度框架及具体措施：

一、组织管理机制

1. 多部门联动体系

医院应建立由临床科室、医务科、质控科、药剂科、设备科、财务科、医保办等多部门联动的费用控制体系，明确分工协作，形成上下监控、分级实施的综合性管理机制。

2. 职责分工与权限设置

• 医务科作为牵头单位，负责制定控费政策并监督执行；

• 临床科室需严格遵循诊疗规范，控制用药、检查等行为；

• 财务科负责医保费用审核与合规性检查。

二、诊疗行为规范

1. 合理诊疗原则

坚持因病施治，避免过度检查、治疗和用药，严格掌握参保人入院/出院标准，杜绝分解住院、重复检查等违规行为。

2. 药品与耗材管理

• 按照“先甲类后乙类、先口服后注射”等原则选择药品；

• 优先使用集中采购中选产品及国产价低效果相当的药用耗材。

三、费用控制措施

1. 动态监控与审计

• 通过医院信息系统实时监控医疗费用、用药情况；

• 设立收费检查小组，定期审核异常收费，发现违规行为立即整改。

2. 绩效考核与奖惩机制

将控费指标纳入科室绩效考核，对控费成效显著的科室给予奖励，对违规行为进行处罚。

四、信息化与技术支撑

1. 数据驱动的决策支持

利用大数据分析患者费用分布、用药趋势，为合理控费提供依据。

2. 智能审核系统

引入人工智能技术辅助医保费用审核，提高准确性和效率。

五、政策与支付方式改革

1. 医保支付方式创新

采用按病种付费（DRG）、按人头付费等多元化支付方式，引导医院控制成本。

2. 药品及耗材集中采购

通过集中采购降低采购成本，建立价格谈判机制，规范高值医用耗材使用。

六、培训与宣传

1. 政策法规培训

定期组织医务人员学习医保政策、控费技巧，提高合规意识。

2. 患者费用透明度

实施住院费用一日明细清单制，增强患者对医疗费用的知情权。

通过上述制度与措施的综合实施，医院可在保障医疗服务质量的有效控制医保费用不合理增长，促进医保基金的可持续运行。