以下是幼儿园延时服务申请表的模板及填写说明，综合多个权威来源整理而成：

一、基本信息表

1. 幼儿园名称

2. 幼儿姓名 （全名）

3. 班级

4. 家长联系方式 （电话）

5. 监护人身份证明 （复印件）

二、服务需求表

1. 申请延时服务的时间段

   • 上午/下午（需明确具体时段）

2. 预计参与人数

3. 特殊需求说明 （如健康、心理等）

三、服务内容与安排

1. 活动形式

   • 自习、游戏、兴趣小组等（需提前设计课程）

2. 教师分配

   • 指定教师姓名及资质

3. 安全保障措施

   • 离园时间、接送流程、安全监管等

4. 家园沟通方式

   • 定期反馈、微信群/电话沟通等

四、其他注意事项

1. 费用标准 （如适用）

   • 收费金额、缴费方式

2. 疫情防控要求

   • 健康监测、消毒措施等

3. 材料提交

   • 学期统计报表、缴费凭证等需按月提交

五、签字栏

• 申请人（学生）签字 ：

• 家长签字 ：

• 幼儿园负责人签字 ：

• 日期 ：

示例填写说明：

1. 时间安排 ：小班可设置16:00-16:30，中大班16:20-16:30，减少幼儿在园时间；

2. 材料审核 ：需确保幼儿信息与学籍数据一致，缴费凭证需与实际服务对应；

3. 灵活调整 ：根据幼儿反馈和家长需求，可增加离园时间段。

以上模板可根据幼儿园实际情况调整，建议提前与家长沟通确认具体细节。