职工医保总额主要指参保人在一个年度内使用医保统筹资金报销的总费用,具体包含以下要点:
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年度报销限额
医保统筹资金对每个参保人的医疗费用设有年度报销上限,超过该限额后需通过商业二次报销或自费解决。例如,某地职工医保年度报销限额为15万元,超过部分由商业保险或个人承担。
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缴费与待遇关系
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职工医保由单位和个人共同缴费,单位通常承担70%-90%,个人承担20%-30%;
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缴费基数以职工上年度月平均工资为基准,低于60%或高于300%的部分不计入缴费基数。
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报销流程与材料
报销需提交身份证、诊断证明、病历等材料,经审核后按比例报销。不同地区对报销比例和范围有具体规定,例如门诊、住院等不同病种的报销比例可能不同。
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与个人账户的区别
需注意区分“缴费总额”与“个人账户金额”。缴费总额是单位和个人全年缴纳的医保费用,而个人账户金额是医保基金按比例划入个人账户的金额,用于支付门诊小额费用等。
综上,职工医保总额是年度内医保统筹资金可报销费用的上限,与个人缴费、缴费基数及报销流程密切相关。