东莞医保门诊报销存在限额规定,但在不同的就医机构及情形下有所不同:
- 在定点社区卫生服务机构就医:不设起付线、不限报销次数、不单独设置年度最高支付限额。一个自然年度内,参保人未发生非定点社区卫生服务机构普通门诊基本医疗费用的,下一个自然年度内,其按规定在定点社区卫生服务机构就医的支付比例为 75%,签约参保人为 80%。
- 在市内医疗机构发生急救和抢救:不设年度最高支付限额。
- 在辅点医院及转诊至医院:按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的 1.0% 设置最高支付限额。该限额每年会随着本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的增加而动态上调。例如,2023 年约为 889 元,2024 年约为 937 元,2025 年三级医院门诊年度支付限额增至 2500 元。参保人在医院上限用完后,可继续在社卫机构按照不设最高支付限额的规定,享受医保待遇。
对于部分诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病,东莞设有相应门特病种,患有门特病种目录范围内慢病的参保人,可申请本市门特病种待遇,报销比例最高可达 100%,年度最高支付限额最高可参照住院享近 140 万元。