郑州市医保门诊报销政策分为职工医保和居民医保两类,具体如下:
职工医保门诊报销政策
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起付标准:按次设定,每次40元。一天(一个自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构不设起付标准。
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支付限额:在职职工年度最高支付限额为1800元/人,退休人员为2300元/人。2024年政策调整后,部分人员年度报销限额提高500元,达到2500元,并取消一级及以下定点医疗机构(如社区卫生服务中心、乡镇卫生院等)门诊统筹、门诊慢性病的起付线。
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报销比例:在三级定点医疗机构,在职职工报销比例为55%,退休人员为65%。在二级及以下定点医疗机构,在职职工报销比例为60%,退休人员为70%。
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不予支付范围:不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用;住院期间发生的门诊医疗费用;除急(抢)救外,未通过医疗保障信息系统直接结算的门诊费用;未遵守因病施治原则,不符合诊疗要求的医疗费用;其他违反医疗保障规定的门诊费用。
居民医保门诊报销政策
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普通门诊待遇:支付范围包括居民医保药品目录中的甲类、乙类药品以及准予支付的诊疗项目和支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施。最高支付限额为每人每年300元,不设起付线,限当年使用,下年度不结转、不累计。
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“两病”门诊用药保障待遇:月统筹基金限额标准为40元(高血压合并糖尿病/糖尿病合并高血压患者年度累计报销额度不重复计算)。由城乡居民医保统筹基金支付的“两病”患者门诊用药费用不计入居民医保门诊统筹年度限额和住院统筹基金年度最高支付限额。对病情相对稳定的患者,经医生评估后,一次处方量可以延长至3个月。
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门诊慢特病待遇:将恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植等32种“门诊规定病种(慢性病)”纳入城乡居民医保基金支付范围。参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%。重特大疾病医疗保障病种清单内的病种,治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付线,实行定点治疗、限额管理,患者不负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付费用,限额标准内符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付范围。
郑州市医保门诊报销政策根据不同医保类型(职工医保和居民医保)设定了不同的起付标准、支付限额和报销比例,并对不予支付的范围进行了明确规定。同时,对于特定疾病(如“两病”、门诊慢特病等)也提供了相应的保障措施。参保人员应根据自身情况合理选择医保类型,并了解相关政策以享受相应的医保待遇。