住院费用医保实时结算是指参保患者在住院治疗结束办理出院手续时，医保系统能够即时对医疗费用进行结算，患者只需支付按规定由个人负担的费用，其他费用由医保基金直接支付给医疗机构。以下是相关介绍：

背景和意义

• 背景：过去医保基金对医疗机构结算多为 “后付制”，参保患者出院后，医保报销部分需医疗机构汇总申报，医保经办机构审核拨付，流程繁琐、周期长，资金到账慢，影响医疗机构资金流转。
• 意义：国家积极推进医保基金即时结算改革，2025 年要求 80% 左右统筹地区基本实现，2026 年所有统筹地区实现。旨在健全医保结算体系，提升结算清算效率，缓解定点医药机构垫付资金压力，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。

实现方式

• 信息化支撑：依托全国统一的医保信息平台，通过系统间的数据交互和共享，实时获取患者的医保结算信息。如安徽省，患者出院结算时，医保信息平台业务子系统能以 “毫秒级” 速度抓取《医保结算清单》明细数据，按即时结算支付比例自动分险种进行逻辑分类和计算。
• 优化流程：整合医保基金拨付流程，将定点医药机构的费用申报、医保部门的初审、复核等流程按关联性整合，实现一站式处理。部分地区实行拨审分离、先拨后审、月度抵扣，做好按月审核、拒付扣款，严格规范基金支出。如湖北省，在实现即时结算的路径上，全流程由医保部门以信息化智能手段为支撑，进行信息系统和业务流程改造，医院无需信息系统改造、不改变业务流程、不增加工作量。
• 智能审核：依托医保信息平台智能监管子系统，精准定位风险点、自动抓取数据比对，快速筛查问题费用，异常费用重点抽查审核，常规合规费用快速通过，保障基金安全。

相关政策规定

• 基金支付政策：跨省异地就医直接结算的住院费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。
• 结算周期要求：从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过 20 个工作日。如哈密市规定，从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过 5 个工作日（按病种结算不超过 20 个工作日）。

异地就医实时结算

• 备案手续：参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台 app、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
• 结算流程：参保人员在就医地的跨省联网定点医疗机构就医，出院结算时，就医地将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。