广州医保门特政策如下:
门诊特定病种范围
广东省统一规定的门诊特定病种有 52 个,广州市在执行省统一规定的基础上,对本市原来已实施但不在省统一规定范围内的门诊特定病种继续保障,并按省门诊特定病种名称的表述对相应病种名称予以校正。
待遇标准
- 起付标准:门诊特定病种不设起付线。
- 支付比例:政策范围内支付比例应不低于普通门诊统筹标准,精神分裂症等 10 个病种政策范围内支付比例参照住院标准执行。
- 最高支付限额:广州市按职工医保和居民医保分类保障,分别列表表述各险种的门诊特定病种范围和最高支付限额标准。如职工医保和居民医保中的高血压病、糖尿病等一类门特病种,每月最高支付限额分别为 200 元、50 元等。
认定流程
- 确定申请病种:参保人持身份证、医保卡到具备相应门诊特定病种诊断资格的定点医疗机构挂号,由医生诊断确定需要申请的病种。
- 办理门特待遇认定申请:参保人到具备相应门诊特定病种诊断资格的定点医疗机构就医诊断后,可在就诊医院直接办理门诊特定病种待遇认定。
- 提交申请材料:需提供医保电子凭证或身份证或社保卡,填写并提交《门诊特定病种待遇认定申请表》,以及病历资料或检查资料。通常当天办理当天生效,即可按规定享受门诊特定病种的报销待遇。
就医及结算
- 选点及变更:参保人办理门特病种待遇认定后,如选定该院为其门特定点医疗机构,可在该院一并办理选点手续。参保人员选定门特定点医疗机构后,原则上一年内不变更。在待遇有效期内,参保人员确因病情需要、居住地迁移等情形需要变更门特定点医疗机构的,可以向经办机构或符合规定的定点医疗机构提交《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》办理变更手续。
- 异地就医结算:已完成门诊特定病种待遇认定与异地就医备案的参保人员,需按参保地规定在备案地选择门诊特定病种医疗机构。目前跨省门特只支持高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等 5 个病种的直接结算。
- 长处方政策:对高血压、糖尿病等门诊特定病种患者,定点医疗机构按照 “因病施治、合理用药” 的原则,可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到 12 周。