医保报销范围主要依据医保目录，包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，即俗称的“三大目录”34。
医保药品目录
- 甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好，在同类药品中价格比较低的药品。甲类药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销4。
- 乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好，比甲类药品的价格要高。乙类药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按照规定比例报销4。
诊疗项目目录
- 可报销的诊疗项目：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目4。
- 不可报销的诊疗项目：挂号费、病历工本费、各种美容、健美项目、非功能性整容和矫形手术等4。
医疗服务设施目录
- 可报销的医疗服务设施：定点医疗机构提供，接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施4。
- 不可报销的医疗服务设施：急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等4。
其他报销范围
- 门诊费用：针对大额门诊，职工医保可以报销一部分4。
- 住院费用：住院相关的药品费、床位费等可以报销4。
- 特殊门诊：针对门诊特殊疾病或门诊慢性病，可以申请特殊门诊，比如恶性肿瘤、尿毒症、器官移植等，后续去门诊复查或买药享有住院待遇4。
- 两病门诊：高血压和糖尿病患者买药可以报销一部分4。
报销比例、起付线和封顶线
- 报销比例：医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。具体比例因地区、医保类型和医院级别等因素而有所不同5。
- 起付线：起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三大目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销5。
- 封顶线：封顶线是医保基金的最高支付限额。即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。封顶线以外的费用基本医保不能报销，但对于城乡居民医保的参保人来说还有大病保险继续进行报销；同时参保人可以通过参加补充医保、商业保险等办法解决5。
报销计算方法
医保报销费用的通用计算公式是：
具体报销比例、起付线和封顶线等标准，请咨询当地医保部门获取最新信息。
