常州医保报销比例的计算涉及到不同的医疗费用类型和医疗机构级别。以下是具体的计算方法:
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普通门诊
- 起付标准:200元。
- 报销比例:在首诊医疗机构就诊的,医保基金支付50%;按规定办理转诊手续后至二、三级医疗机构就诊的,医保基金支付40%。
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门诊特定病种
- 起付标准:不设起付标准。
- 报销比例:例如,重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的,在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用,每月在200元以内的部分,居民医保基金对未成年居民和高校大学生支付85%,对其他人员支付75%。
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门诊大病
- 起付标准:800元/年。
- 报销比例:超过起付标准的费用,按住院结算办法支付。同时实行限额管理,如器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年,术后第二年70000元/年,术后第三年及以后50000元/年。
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住院统筹
- 起付标准:在三级医疗机构就诊的,未成年居民和高校大学生起付标准为400元/次,其他人员起付标准为800元/次;在一、二级医疗机构就诊的,未成年居民和高校大学生起付标准为200元/次,其他人员起付标准为400元/次。
- 报销比例:在三级医疗机构就诊的,未成年居民和高校大学生报销比例为85%,其他人员报销比例为75%;在一、二级医疗机构就诊的,未成年居民和高校大学生报销比例为95%,其他人员报销比例为85%。
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职工医保门诊待遇
- 普通门诊:起付标准在职职工为600元,退休人员为400元,老工人不设起付标准。报销比例在首诊医疗机构,在职职工报销比例80%,退休人员报销比例85%,老工人报销比例90%。二级医疗机构,在职职工报销比例70%,退休人员报销比例75%,老工人报销比例80%。三级医疗机构,在职职工报销比例60%,退休人员报销比例65%,老工人报销比例70%。
- 慢性病门诊:不设起付标准。一个病种(恶性肿瘤除外),在职职工最高限额为800元,退休人员、老工人最高限额为1000元。恶性肿瘤,在职职工最高限额为2000元,退休人员、老工人最高限额为2400元。恶性肿瘤合并其他病种,在职职工最高限额为2400元,退休人员、老工人最高限额为2900元。社区医疗机构,报销比例75%。其他门慢定点机构,报销比例70%。
- 特殊病门诊:除部分病种有特殊规定外,门诊特殊病和住院医疗费用共用职工医保统筹基金年度可支付的费用限额50万元,超过50万元以上的费用纳入职工大额医疗费用补助范围,无封顶。定点治疗医疗机构,报销比例同住院待遇。
- 职工大额医疗费用补助(门诊):在职职工、退休人员、老工人的起付标准均为11000元。在职职工、退休人员、老工人的最高限额均为100000元。首诊、二级、三级医疗机构,在职职工、退休人员、老工人报销比例60%。
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住院待遇
- 起付标准:一级医疗机构,在职职工起付标准为400元,退休人员、老工人起付标准为320元。二级医疗机构,在职职工起付标准为600元,退休人员、老工人起付标准为480元。三级医疗机构,在职职工起付标准为1000元,退休人员、老工人起付标准为800元。
- 报销比例:职工医保统筹基金年度可支付的费用限额50万元,超过50万元以上的费用纳入职工大额医疗费用补助范围,无封顶。符合国家、省级、市级的医保报销规定的医疗费用:起付标准~15万元,在职职工报销比例90%,退休人员报销比例95%,老工人报销比例96%。15万元~50万元(最高限额),在职职工报销比例95%,退休人员报销比例96%,老工人报销比例100%。50万元(最高限额)~无封顶,在职职工报销比例95%,退休人员报销比例96%,老工人报销比例100%。
请注意,这些信息可能会随着政策的变化而更新,建议关注当地医保部门发布的最新消息。