不同地区的二档社保报销政策和流程有所不同,以深圳为例,二档社保报销相关信息如下:
门诊报销
- 选定医疗机构:参保人需选定一家一级以下医疗机构作为门诊就医的定点机构,可通过 “深圳医保” 微信公众号进行选定或变动,首次选定即时生效,变动选定的自变动选定的次月起起效。
- 转诊规定:由选定的医疗机构办理转诊,30 日内有效,可以多次就医使用,部分特殊疾病转诊有效期可延长至 1 年。未经转诊到非选定机构,除急诊抢救外,不享受普通门诊统筹待遇。
- 报销比例和限额:在一级以下医疗机构、二级医院、三级医院的报销比例分别为 75%、65%、55%,退休人员、60 周岁及以上居民相应提高 5%。年度支付限额为本市上上年度在岗职工年平均工资的 1.5%,同时取消单项诊疗项目或医用材料最高报销 120 元的限制,国家谈判药品医保报销不受门诊限额制约,直接纳入基本医保统筹基金年度最高支付限额计算。
- 报销流程:参保人就医时携带本人的医保卡或医保电子凭证,在选定的医疗机构或经转诊后的医疗机构就诊,缴费时系统会自动扣除社保可报销部分的费用,参保人只需支付剩余的自费部分。
住院报销
- 报销条件:参保人已办理参保手续,按期足额交纳医保费并且参保时间已经在次月 1 日;在已经备案的医疗机构就医时,产生了住院医疗费用,已经先行垫付了,并且存有相应的医疗费用单据和住院材料。
- 报销比例:住院费用基本可以报销 70%-80% 左右,具体比例根据医疗机构的等级等因素有所不同。
- 报销流程:参保人在办理住院手续前出示社保卡并填写相关信息,出院时医院会根据实际费用情况进行结算,并直接扣除可报销部分的费用。如需要申请零星报销,可将相关材料提交至参保人所需的社保基金管理局各分区的社保分局医保科进行审核报销。
异地就医报销
- 门诊报销:参保人选定一家外地联网指定基层医疗组织(一级以下的医疗机构)就诊后,可实现直接结算并按规定享有普通门诊统筹待遇,目前医保年度内最大可报销 2333 元。异地长期居住人员需办理异地就医备案,临时出门就诊人员已实现免备案直接结算医疗费。
- 住院报销:与本地住院报销类似,但通常需要先办理异地就医备案手续,在备案地的定点医疗机构住院,出院时可在医院直接结算,按照深圳医保的相关规定进行报销;如无法直接结算,则需准备好相关材料回深圳进行零星报销。
在其他地区,如佛山,二档社保报销也有相应规定,参保人需在全市范围内选定不多于 3 家医疗机构,其中至少 1 家须为基层医疗卫生机构,在选定医疗机构门诊就医可按规定比例报销,经转诊到非选定医疗机构门诊就医也可报销,住院则在定点医疗机构按相关政策报销。具体报销政策和流程可咨询当地医保部门。