医保飞行检查作为我国医疗保障基金监管的重要手段之一,自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来,已经取得了显著的成效。这些成效不仅体现在对违法违规行为的有效打击上,还在于促进了医疗机构内部管理的规范化和自律意识的提升。
从直接的数据来看,飞行检查在追回医保基金方面发挥了重要作用。据统计,自2019年以来,国家医保局累计派出飞行检查组184组次,飞行检查定点医药机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。到了2024年,国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元,并且产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应。这一系列数字表明,飞行检查已经成为守护医保基金安全的重要工具,有效地遏制了不规范使用医保基金的行为。
飞行检查通过其“以上查下”、“交叉互查”的模式,以及专业化程度较高的特点,确保了检查的客观公正性。这种检查方式规避了各行业领域监管中普遍存在的“熟人社会”监管难题,有助于更加客观公正地开展检查工作。飞行检查的专业化团队由来自医保、财政、卫生健康等多个部门的专业人员组成,能够实现“穿透式”、“深入式”的监管,提高了发现问题的能力和处理问题的效果。
再者,飞行检查不仅仅局限于发现问题,更注重后续处理和整改落实。被检地医保部门根据飞行检查情况,需要及时报告处理进度和整改方案,并在处理完结后报送书面报告。对于检查中发现的问题,相关部门会依法依规进行处理,包括但不限于行政处罚、协议处理、行纪衔接等措施。同时,针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或长期存在、比较突出的问题,组织飞行检查的医疗保障行政部门还可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人,进一步督促整改。
值得注意的是,飞行检查也促使医疗机构自身加强管理和改进。例如,一些医院在经历了飞行检查之后,建立了医保物价管理委员会,定期对医保违规数据进行分析,制定处罚机制,实施专项考核,并将考核结果与绩效、评优评先等科室和个人利益挂钩,以引起临床科室的重视。这样的转变表明,飞行检查不仅是外部监督的一种形式,更是推动医疗机构自我完善和持续改进的动力源泉。
最后,随着信息化技术的应用,飞行检查的工作效率和精准度得到了进一步提高。利用大数据模型筛查可疑线索,提前开展数据分析,使得飞行检查能够更加有针对性地发现问题。比如,国家医保局开发了包括“虚假住院”、“医保药品倒卖”在内的多个大数据模型,助力医保基金监管提质增效。
医保飞行检查作为一种强有力的监管措施,在维护医保基金安全、促进医疗服务合规性、增强医疗机构自律意识等方面都展现出了重要的作用和深远的影响。未来,随着制度的不断完善和技术的进步,飞行检查将继续发挥其不可替代的作用,为构建更加公平、透明、健康的医疗保障体系贡献力量。