三门峡门诊医保可以报销,以下是城乡居民医保和职工医保门诊报销的相关情况:
- 城乡居民医保:
- 普通门诊:参保居民在村卫生室就诊,不设起付标准,报销比例为 60%,年度最高可报销 500 元。参保居民可在统筹内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层定点医疗机构和纳入门诊统筹管理的村卫生室自主择点就医,享受门诊统筹待遇和医疗费用 “一站式” 直接结算。
- 门诊慢性病:对于部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(如高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭、强直性脊柱炎等,全省要求不低于 15 种,具体病种和鉴定标准由各省辖市根据实际确定)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付线,报销比例不低于 65%,实行定点治疗、限额管理。对于未达到门诊慢性病鉴定标准,但经具备能力的医疗机构诊断明确需采取药物治疗的高血压、糖尿病患者,可享受 “高血压、糖尿病” 门诊用药保障。“高血压、糖尿病” 门诊报销在乡级医疗机构(社区卫生服务中心)和村级医疗机构(社区卫生服务站)不设起付线,政策范围内报销比例 60%。
- 门诊特定药品:用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品,作为门诊特定药品,并纳入 “双通道” 管理范围。门诊特定药品在定点医疗机构与 “双通道” 药店执行统一的医保支付政策,没有起付线,首自付比例全省统一为 20%,报销比例为 80%。
- 职工医保:
- 实施时间:自 2022 年 7 月 1 日起施行。
- 门诊统筹待遇:建立个人账户的参保职工和退休人员均可享受门诊统筹待遇。
- 起付标准:政策范围内医疗费用按次设定起付标准,原则上每次不超过 50 元。一个自然日内同一定点医疗机构多次就医结算的,只计一次起付标准。各级别定点医疗机构起付标准分别为:一级以下基层医疗机构(乡镇卫生院、社区医疗机构等)不设起付标准;二级医疗机构为 30 元 / 次;三级医疗机构为 50 元 / 次。
- 支付限额:一个医保年度内,在职职工支付限额为 1500 元 / 人,退休人员支付限额为 2000 元 / 人。门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度支付限额,限额限当年度使用,不结转、不转让。
- 支付比例:参保人员发生的起付标准以上、支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按以下比例支付:一级以下基层医疗机构,在职职工为 65%,退休人员为 75%;二级医疗机构,在职职工为 55%,退休人员为 65%;三级医疗机构,在职职工为 50%,退休人员为 60%。
需要注意的是,在住院期间、在非基本医保或门诊统筹定点医药机构就医购药、异地就医未按规定办理备案手续、未通过医保信息系统联网直接结算、健康体检等不符合医疗保障待遇清单等情形下发生的门诊医疗费用,不纳入门诊保障范围。