2025 年江苏无锡医保门诊报销额度用完后,可根据不同情况采取以下措施:
职工医保
- 申请门诊慢性病或特殊病待遇:若患有符合规定的慢性病,如高血压、糖尿病等十二种慢性病,可申请门诊慢性病待遇。参加补充医疗保险的患慢性病人员,在个人医疗账户用完并自付满规定费用(70 岁以下为 800 元、70 岁以上为 600 元)后,超出部分补充医疗保险按 70 岁以下和 70 岁以上 70% 和 80% 的比例给予补助,年最高支付限额为 3500 元和 4000 元。对于门诊特殊病种,如恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等,参保人员患病经市级医疗机构授权医生鉴定,由医院医保办确认符合条件的,可直接在鉴定医院医保办或医保大病专管员处登记,并约定就医医疗机构,按医保待遇结报。
- 使用个人账户家庭共济:若参保人员的配偶、父母、子女等家庭成员也参加了无锡医保,可使用个人账户家庭共济资金支付在定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用。
居民医保
- 申请门诊慢性病待遇:患有高血压、糖尿病的居民医保参保人员,在普通门诊待遇用完后,对 “两病” 患者发生的合规药品费用,不设起付线。参保人员在约定的社区卫生服务中心就医的,基金支付比例为 60%,经约定的社区卫生服务中心转诊至其他医院的,基金支付比例为 50%。年度内居民医保基金最高支付限额为 800 元(含居民医保普通门诊基金支付部分),同时患有 “两病” 的参保人员,年度内居民医保基金最高支付限额为 1000 元(含居民医保普通门诊基金支付部分)。
- 申请门诊特殊病待遇:对于患有居民医保门诊特殊病种的参保人员,如恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等,经有鉴定资质的医疗机构授权医生鉴定,由医院医保办确认符合医保规定的,可直接在鉴定医院医保办或医保服务站登记,登记完成后,再凭医保电子凭证(社保卡)、鉴定表到定点社区医院办理长期转诊手续。对纳入门特保障范围的医疗费用,不设起付标准,合规医疗费用的医保基金支付比例为社区医疗机构住院基金支付比例。有首诊定点机构的参保人员,未经首诊定点机构转诊,自行在具有相应门特资质的其他医疗机构就医发生的门特保障范围内医疗费用,由个人先行自付 20% 后再按规定的比例报销。
无论是职工医保还是居民医保参保人员,若有异地就医需求,可按规定办理异地就医备案手续,在异地就医发生的门诊医疗费用可按相关规定报销。