中山市城乡居民医疗保险的报销范围和相关规定如下:
1. 普通门诊报销
- 报销比例:
- 社区定点医疗机构:一档70%,二档80%。
- 镇街级定点医疗机构:一档50%,二档70%。
- 注意事项:
- 普通门诊不设起付标准。
- 参保人需遵守社区首诊制,逐级转诊。
2. 住院医疗费用报销
- 起付线:
- 一级医院:600元
- 二级医院:800元
- 三级医院:1000元
- 市外上级医院:1200元(起付线内费用由个人全额承担)。
- 报销比例:
- 市内一级医院:医保基金支付90%,个人自付10%。
- 市内二级医院:医保基金支付90%,个人自付10%。
- 市内三级医院:
- 住院费用≤1万元:医保基金支付80%,个人自付20%。
- 住院费用>1万元:医保基金支付85%,个人自付15%。
- 市外转院:
- 住院费用≤1万元:医保基金支付78%,个人自付22%。
- 住院费用>1万元:医保基金支付83%,个人自付17%。
3. 门诊特定病种报销
- 报销比例:
- 一类门诊特定病种:按市内同级别定点医疗机构住院支付比例标准执行。
- 二类门诊特定病种:医保基金支付70%,个人自付30%。
- 注意事项:
- 门诊特定病种不设起付标准。
- 参保人需经定点医疗机构审核确认,并选定符合条件的定点医疗机构作为费用结算机构。
4. 不予报销的情况
- 未在定点医疗机构治疗:部分未实现医保覆盖的医疗机构无法报销。
- 低于医保起付线:起付线内的费用需由个人承担。
- 超出医保报销上限:医保基金有年度最高支付限额,超出部分需个人承担,但城乡居民大病保险可继续报销。
- 医保目录外项目:如整形、美容、减肥等非基本医疗项目。
5. 重要提示
- 集中缴费时间:每年9月至12月,次年1月1日至12月31日为待遇享受期。
- 参保范围:包括本市户籍居民、持居住证人员、非本市户籍灵活就业人员等。
如需进一步了解或查询具体政策,建议联系中山市医保部门或访问中山市医疗保障局官方网站。