厦门本地的医保报销比例因参保人群和医疗机构等级而有所不同。以下为城乡居民医保和职工医保的具体报销比例及相关政策说明:
一、城乡居民医保报销比例
城乡居民医保报销比例根据参保人年龄、医疗机构等级和费用范围有所不同,具体如下:
1. 学生和儿童
- 三级医院:报销比例为55%
- 二级医院:报销比例为60%
- 一级医院:报销比例为65%
2. 70周岁以上老年人
- 三级医院:报销比例为50%
- 二级医院:报销比例为60%
- 一级医院:报销比例为65%
3. 其他城镇居民
- 三级医院:报销比例为50%
- 二级医院:报销比例为55%
- 一级医院:报销比例为60%
4. 大病保险报销比例
- 3万元至10万元:报销比例为60%
- 10万元至20万元:报销比例为70%
- 20万元以上:报销比例为80%
5. 特殊人群
- 医疗救助对象:起付标准降低50%,报销比例提高5个百分点,且不设年度封顶线。
6. 连续参保机制
- 连续参保时间不满12个月的,按基本医保和大病保险正常待遇的50%执行;
- 连续参保时间满12个月但不满24个月的,按75%执行;
- 连续参保满24个月的,按100%执行。
二、职工医保报销比例
职工医保的报销比例与医疗机构等级、费用范围及参保人身份(在职职工或退休人员)相关,具体如下:
1. 门诊报销比例
- 在职职工:
- 1万元以下:一级及以下医疗机构报销比例为90%,二级医疗机构为85%,三级医疗机构为75%;
- 1万元以上:一级及以下医疗机构报销比例为95%,二级医疗机构为93%,三级医疗机构为90%。
- 退休人员:
- 1万元以下:一级及以下医疗机构报销比例为95%,二级医疗机构为90%,三级医疗机构为85%;
- 1万元以上:一级及以下医疗机构报销比例为98%,二级医疗机构为97%,三级医疗机构为95%。
2. 住院报销比例
- 在职职工:一级及以下医疗机构首次住院起付标准200元,二次及以上住院100元;二级医疗机构首次住院起付标准600元,二次及以上住院300元;三级医疗机构首次住院起付标准1000元,二次及以上住院500元。
- 退休人员:起付标准略低,报销比例略高。
3. 特殊规定
- 在职职工和退休人员的报销比例在住院费用超过一定金额后会有所提高,例如1万元以上的住院费用报销比例有所提升。
三、报销范围与注意事项
报销范围:
- 医疗费用需符合《厦门市基本医疗保险药品目录管理办法》和《厦门市基本医疗保险诊疗项目管理办法》等相关规定。
- 不包括其他险种、第三方责任人赔付或慈善捐助的医疗费用。
办理机构:
- 医疗费用报销由厦门市或区社会保险管理中心负责审核。
报销时限:
- 医保年度为每年7月1日至次年6月30日,跨年度费用需在6月30日前预结,报销申请截止时间为次个医保年度的9月30日。
四、信息来源
以上信息综合整理自权威来源,包括和,确保内容准确可信。如需进一步了解,可参考相关链接或咨询厦门市医保局。
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