根据您的需求，以下是关于汉中市基本医疗保险门诊慢特病申请认定表的详细信息，包括申请流程、所需材料及注意事项：

一、申请流程

1. 领取并填写申请表

   • 您需要在汉中市内定点鉴定医院领取并填写《汉中市基本医疗保险门诊慢特病申请认定表》。

2. 准备相关资料

   • 提供近两年内的二级及以上定点医疗机构的住院病历、诊断证明、相关检查和化验报告单的复印件。
   • 若无近期住院病历，可提供两次以上的门诊病历、门诊检查化验报告单及需持续用药治疗的证明材料。

3. 递交申请材料

   • 将填写好的申请表及上述资料递交至定点鉴定医院的门诊慢特病办理窗口。

4. 鉴定与审核

   • 定点鉴定医院和受聘的临床专家将在5个工作日内完成鉴定，并拟定治疗用药方案。
   • 鉴定未通过的，将注明原因并退回材料。
   • 鉴定通过的，由参保地医保经办机构进行审核。

5. 备案与待遇生效

   • 通过认定审核后，由鉴定医疗机构备案，符合标准的参保患者可享受门诊慢特病医保待遇。

二、所需材料

1. 必备材料

   • 《汉中市基本医疗保险门诊慢特病申请认定表》（填写完整）。
   • 近两年内的二级及以上定点医疗机构的住院病历复印件。
   • 诊断证明复印件。
   • 相关检查和化验报告单复印件。

2. 替代材料

   • 若无住院病历，可提供两次以上的门诊病历复印件、门诊检查化验报告单及需持续用药治疗的证明材料。

三、注意事项

1. 病种范围

   • 门诊慢特病包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等，具体病种可参考当地医保政策。

2. 复审要求

   • 非复审病种认定通过后无需复审，但复审病种需按全省统一政策规定执行。未按要求复审的，视为自动放弃待遇。

3. 跨省结算

   • 汉中市已开通门诊慢特病跨省直接结算服务，新增病种包括慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等。

4. 鉴定费用

   • 在鉴定过程中，若需进一步检查，相关费用由申请人自理。

四、参考来源

• 汉中市职工基本医疗保险门诊慢特病政策
• 汉中市中心医院门诊慢特病政策解读
• 汉中市基本医疗保险门诊慢特病政策调整

如果您需要进一步的帮助，建议直接联系汉中市医保经办机构或定点鉴定医院咨询。