基层医疗机构在医保体系中承担着重要角色，但在运行过程中也存在一些问题。以下从现状、问题、政策支持及改进方向四个方面进行详细说明。
一、现状概述
基层医疗机构是我国医疗卫生体系的重要组成部分，其功能在于提供常见病、多发病的诊疗服务，以及公共卫生服务和家庭医生签约服务。医保政策对基层医疗机构的支持主要体现在报销比例倾斜、医保支付方式改革以及基层服务网络建设等方面。
二、存在问题
医保支付不足
基层医疗机构的医保支付标准较低，导致其难以提供高质量的医疗服务。例如，一些机构在药品、设备和人员待遇等方面面临经济压力，影响了服务能力。协作机制不畅
基层医疗机构与上级医院、公共卫生部门之间的协作机制不够顺畅，阻碍了分级诊疗和双向转诊的实施。医疗服务质量不高
基层医疗机构普遍存在医务人员水平偏低、服务态度不佳等问题，导致患者满意度较低。违规使用医保基金
一些基层医疗机构存在虚构医药服务项目、伪造病历等违法行为，严重扰乱了医保管理秩序。例如，湖南宜章县某卫生室通过虚构“两病”用药凭证等方式套取医保基金101740.56元，最终被追回违规资金并移交司法机关处理。
三、政策支持
医保支付比例倾斜
国家医保局通过差别化的医保支付政策，提高基层医疗机构的报销比例。例如，2022年政策范围内，职工医保和居民医保在基层医疗机构的住院报销比例比二、三级医院分别高出10个百分点和17个百分点。医保支付方式改革
在按病种分值（DIP）或按病组（DRG）支付方式改革中，基层医疗机构被赋予更多资源倾斜，鼓励其提供常见病、多发病的诊疗服务。基层服务网络建设
通过乡村一体化管理等方式，医保政策支持村卫生室实现医保结算，同时将多发病、常见病的门诊费用纳入医保统筹基金支付范围。家庭医生签约服务
医保基金对家庭医生签约服务提供支持，促进基层医疗机构开展医防融合服务。
四、改进方向
提高医保支付标准
调整医保支付标准，增加基层医疗机构的收入来源，确保其正常运转。完善协作机制
建立顺畅的医患转诊机制，加强基层医疗机构与上级医院、公共卫生部门的协作，提升服务效率。加强监督和评估
对基层医疗机构的服务质量进行监督和评估，建立激励机制，奖励表现优秀的机构和个人。强化法治监管
对违规使用医保基金的机构依法严惩，维护医保基金的安全性和公平性。例如，湖南衡阳市某卫生院因伪造病历被追回医保基金并处以罚款。
五、总结
基层医疗机构在医保体系中面临的挑战主要包括医保支付不足、协作机制不畅、医疗服务质量不高以及违规行为等。为解决这些问题，国家通过医保支付倾斜、支付方式改革、基层服务网络建设等措施提供了支持。同时，未来应继续完善医保政策，加强监管，推动基层医疗机构在常见病、多发病诊疗中发挥更大作用，从而提升整体医疗服务水平。
