上海医保报销流程及步骤是许多参保人员关心的问题。了解具体的报销流程和所需材料，可以帮助参保人员更顺利地完成报销手续。

医保报销流程

异地就医报销流程

1. ​备案：在参保地（老家）通过“国家异地就医小程序”或电话备案，或亲自到医保部门备案。备案是异地就医报销的前提条件。
2. ​选择定点医院：选择跨省定点医疗机构就医，确保医院开通全国异地就医直接结算。
3. ​持卡就医：出院时出示参保地二代社保卡，医院联网进行身份确认和费用结算。

本地就医报销流程

1. ​就诊：在医保定点医院就诊，使用医保卡挂号和支付费用。
2. ​提交报销申请：在就医医疗机构开具收据之日起的6个月内，通过“随申办APP及小程序”或前往市医保中心提交报销申请。
3. ​审核与支付：医保部门审核申请材料，审核通过后将报销款项打入申请人指定的银行卡。

医保报销所需材料

基本材料

• 身份证原件及复印件
• 社保卡或医保卡
• 医疗费专用收据原件
• 出院小结或急诊观察室留院观察小结原件及复印件
• 住院医疗费清单原件及复印件
• 其他相关病史资料及复印件

特殊材料

• 辅助生殖技术项目的医疗费用收据原件及复印件
• 居民大病保险的相关材料

医保报销范围和比例

报销范围

• ​住院费用：包括床位费、诊疗费、检查费、检验费、治疗费、手术费、康复费、材料费、药品费等。
• ​门诊费用：包括门急诊医疗费、特殊病种门诊费等。
• ​辅助生殖技术：自2024年6月1日起，部分辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。

报销比例

• ​职工医保：门诊报销比例根据医院等级不同，住院报销比例一级医院95%，二级医院90%，三级医院85%。
• ​居民医保：普通门诊报销比例60%，住院费用报销比例一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。

医保报销常见问题

时间限制

一般情况下，报销时间为一年。出院后一年内办理报销手续，超过时间限制将无法报销。

报销比例误解

门诊共济改革后，普通门诊也能享受统筹报销待遇，误解包括只有社区医院才能享受门诊报销待遇等。

上海医保报销流程包括异地就医和本地就医两种情况，具体步骤和所需材料有所不同。了解报销范围和比例有助于参保人员更好地规划医疗费用。注意报销的时间限制和常见误区，可以避免不必要的麻烦。

上海医保报销比例是多少？

上海医保报销比例因参保类型（职工医保或居民医保）和医疗机构等级而异。以下是2025年上海医保报销比例的详细信息：

上海职工医保报销比例

门急诊报销比例

• ​在职职工：
  • 一级医院：80%
  • 二级医院：75%
  • 三级医院：70%
• ​退休人员：
  • 2001年1月1日后退休：一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%
  • 2000年12月31日前退休：一级医院90%，二级医院85%，三级医院80%

住院报销比例

• ​在职职工：
  • 起付标准1500元，超过部分报销85%，最高支付限额63万元。
• ​退休人员：
  • 2001年1月1日后退休：起付标准1200元，超过部分报销92%，最高支付限额63万元。
  • 2000年12月31日前退休：起付标准700元，超过部分报销92%，最高支付限额63万元。

上海居民医保报销比例

门急诊报销比例

• ​60周岁及以上人员、重残人员：起付标准300元，一级医院70%，二级医院60%，三级医院50%。
• ​60周岁以下人员：起付标准500元，一级医院70%，二级医院60%，三级医院50%。

住院报销比例

• ​60周岁及以上人员、重残人员：
  • 社区卫生服务中心（一级医疗机构）：90%
  • 二级医疗机构：80%
  • 三级医疗机构：70%
• ​60周岁以下人员：
  • 社区卫生服务中心（一级医疗机构）：80%
  • 二级医疗机构：75%
  • 三级医疗机构：60%

上海医保报销需要哪些材料？

在上海，医保报销所需的材料根据不同的情况和需求有所不同。以下是详细的材料清单：

门急诊医疗费用报销材料

1. ​参保人有效身份证件​（原件和复印件）
2. ​参保人医保卡或社保卡​（原件）
3. ​医疗费专用收据​（原件）
4. ​相关病史资料​（如检查、化验影像报告，中药处方等，原件和复印件）
5. ​​《门急诊就医记录册》急诊附页​（原件和复印件）
6. ​​《医疗保险卡损坏告知单》​​（如医保卡报损，需提供）

住院及急诊观察室留院观察费用报销材料

1. ​参保人有效身份证件​（原件和复印件）
2. ​参保人医保卡或社保卡​（原件）
3. ​医疗费专用收据​（原件）
4. ​住院期间的医疗费用清单​（原件和复印件）
5. ​出院（观）小结​（原件和复印件）
6. ​相关病史资料​（如检查、化验影像报告，中药处方等，原件和复印件）

门诊大病医疗费零星报销材料

1. ​参保人有效身份证件​（原件和复印件）
2. ​参保人医保卡或社保卡​（原件）
3. ​门诊医疗费专用收据​（原件）
4. ​疾病诊断证明书​（原件和复印件）
5. ​相关检查报告​（原件和复印件）

委托他人办理的额外材料

• ​被委托人有效身份证件​（原件和复印件）

其他特殊情况材料

• ​本市户籍人员的外省市户籍配偶：需提供本人身份证、本市户籍配偶的户口簿、结婚证。
• ​处于就业年龄未就业的人员：需提供劳动手册。
• ​因残疾辍学的人员：需提供残疾证。
• ​因大病医疗辍学的人员：需提供区县少儿基金办公室出具的大病医疗凭证。
• ​新生儿：需提供户口簿。
• ​复读生：需提供复读学校开具的证明。
• ​在医保服务点办理的新增在校学生、在园(所)幼儿：应提供学校或托幼机构的相关就读证明。
• ​本市留学生的持外籍护照子女：需提供《具有本市户籍留学人员其持外国护照子女享受优惠政策证明》。

上海医保报销的时限要求是什么？

上海医保报销的时限要求如下：

1. ​一般医疗报销时限：一般情况下，上海医保报销的时间限制为出院后的一年内。超过一年未报销的费用将无法再报销。

2. ​零星报销时限：对于零星报销（如门诊、急诊等未在定点医疗机构直接结算的费用），参保人员应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请报销。

3. ​生育保险报销时限：生育保险报销需在连续缴纳社保满12个月后申请，且生育前一个月仍在缴纳社保。报销申请应在相关医疗费用发生后的一年内提交。