职工医保去医院看病怎么报销

职工医保去医院看病报销的流程如下:

  1. 门诊报销
  • 参保人员在门诊统筹的定点医药机构就诊时,医疗费用实行直接结算。个人自付部分由个人使用社会保障卡或现金等方式支付,医保报销部分由医疗保险经办机构与定点单位直接结算。

  • 门诊慢特病方面,一类门诊慢特病待遇为一个自然年度内参保职工门诊就医发生的符合规定的医疗费用,统筹基金起付标准为420元,超过起付标准以上政策范围内费用由统筹基金按在职75%、退休80%支付,年度内统筹基金最高支付限额为10万元。二类门诊慢特病门诊治疗执行住院报销待遇,一个自然年度内只收取一次起付标准费用,与住院起付标准合并计算,统筹基金报销限额与年度住院最高报销限额合并计算。

  1. 住院报销
  • 参保人员在定点医疗机构进行住院就医,出院时携带医保卡到住院的医疗机构的结算窗口进行直接结算。已联网的医院基本医保系统会自动辨别可以报销的部分,参保人只需要支付自己需要缴费的部分。

  • 住院方面,一个自然年度内合规医疗费用超过起付标准以上部分,由统筹基金按在职90%、退休94%支付。一年内多次住院的,住院起付标准依次按30%递减,超出统筹基金最高支付限额的部分纳入大病保险支付范围。

  1. 零星报销
  • 对于因特殊情况没有在定点医药机构进行直接结算的人员,如申请了异地就医备案的参保人员,需要携带相关材料到本地医保部门的办公窗口进行结算报销。
  1. 报销材料
  • 报销时通常需要携带以下材料:门诊病历、出院小结、发票收据、费用清单明细汇总表、投保人的身份证原件、存折或者卡的原件等。
  1. 注意事项
  • 医保报销通常适用于治疗性的医疗行为,如门诊、住院、手术、检查等。美容性质的医疗行为,如牙齿美容、整形美容等通常不在医保报销范围之内。

  • 医疗费用需要符合医疗保险三大目录库的范围。

建议:

  • 尽量在定点医疗机构就医,以便享受直接结算的便利。

  • 保留好所有相关医疗费用票据和证明材料,以便报销时能够顺利进行。

  • 如果需要异地就医,提前了解并办理异地就医备案手续。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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