上海医保统筹报销规则根据医疗费用类型和参保人群有所不同，具体如下：

一、门诊统筹报销

1. 起付标准与支付比例

• 在职职工 ：

• 一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）：70%

• 二级医疗机构：60%

• 三级医疗机构：45%

• 退休人员：各级别医疗机构比例分别提高5%

• 退休人员 ：门诊统筹待遇起付线为200元，支付比例与在职职工相同

• 年度最高支付限额 ：在职职工800元，退休人员850元

2. 自费项目与账户余额

• 门诊费用先扣除个人账户余额，余额不足时再使用统筹基金，个人自付比例一般为20%-30%

• 儿童门诊起付线300元，超过部分50%报销

二、住院统筹报销

1. 起付标准与支付比例

• 起付线为1500元，累计超过后统一按85%报销

• 退休人员 ：起付标准分别为1200元（门诊）和700元（住院），支付比例分别为92%和80%

• 最高支付限额 ：职工医保63万元，居民医保无统一限额

2. 自费项目与账户余额

• 先扣除起付线，剩余费用中个人自付15%-20%，超出部分由统筹基金或附加基金支付

• 儿童住院可叠加医疗互助基金，报销比例可达75%

三、其他注意事项

1. 年度限额与滚存

• 职工医保统筹基金最高支付限额为63万元，超过部分通过附加基金报销80%

• 居民医保无统一限额，但可享受大病保险报销60%-65%

• 年度最高支付限额不滚存，次年重新计算

2. 特殊群体

• 儿童门诊、住院报销比例高于普通职工

• 门诊慢性病患者（一类/二类）有单独的起付线与报销限额

以上规则综合了2023-2025年上海医保政策，具体执行以医保部门最新通知为准。