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职工医保的报销规则与年龄、医疗费用累计额度等因素相关，具体如下：
一、门诊报销规则
- 起付线标准
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在职职工 ：门诊费用超过 1800元 起报销，报销比例为 50% ；
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退休人员（70周岁以下） ：门诊费用超过 1300元 起报销，报销比例提高至 70% 。
- 报销比例差异
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社区医院：90%；
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非社区定点医院：85%。
- 年度累计限制
- 医保年度内累计医疗费用超过 3万元 时，报销比例降至 90% 。
二、住院报销规则
- 起付线标准
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首次住院：1300元起报销；
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再次住院：650元起报销。
- 报销比例
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一级医院：80%；
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二级医院：87%；
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三级医院：85%。
- 封顶线
- 每年累计报销金额不超过 2万元 。
三、注意事项
- 自付比例计算
报销比例仅适用于医保目录内的费用，需先扣除个人账户金额后再计算。
- 年度累计计算
起付线1800元为 年度累计额度 ，而非单次消费额度。
- 其他限制
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门诊报销仅限指定医疗机构，超出范围需自费；
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重大疾病、特定药品等可能不在医保报销范围内。
四、报销流程
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出院时提供医疗费用发票、医保卡；
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社保部门审核费用是否符合医保目录；
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自付部分由个人承担，医保报销部分由单位或个人账户支付。
若费用未达起付线或超出报销限额，需自费或通过其他医疗保障渠道解决。建议就医前咨询当地医保部门，确认具体报销细则。
