南京医保门诊统筹的报销政策和比例因参保人员类型（如职工、居民、大学生等）和就诊医疗机构（社区医疗机构和非社区医疗机构）而有所不同。以下是详细的报销政策和比例。

南京医保门诊统筹报销比例

职工医保门诊统筹报销比例

• ​在职职工：在非社区医疗机构就诊的医保范围内费用，基金支付比例为50%，在社区医疗机构就诊的基金支付比例为70%。
• ​退休人员：在非社区医疗机构就诊的医保范围内费用，基金支付比例为60%，在社区医疗机构就诊的基金支付比例为80%。
• ​70岁以上退休人员：在非社区医疗机构就诊的医保范围内费用，基金支付比例为70%，在社区医疗机构就诊的基金支付比例为85%。

居民医保门诊统筹报销比例

• ​老年居民：在非社区医疗机构就诊的医保范围内费用，基金支付比例为50%，在社区医疗机构就诊的基金支付比例为60%。
• ​其他居民：在非社区医疗机构就诊的医保范围内费用，基金支付比例为40%，在社区医疗机构就诊的基金支付比例为50%。
• ​学生儿童：在非社区医疗机构就诊的医保范围内费用，基金支付比例为40%，在社区医疗机构就诊的基金支付比例为60%。

大学生医保门诊统筹报销比例

• ​普通门诊：在社区医疗机构及校医疗机构就诊的基金支付比例为60%，在非社区医疗机构就诊的基金支付比例为40%，年度基金支付限额为600元。
• ​​“两病”门诊：单独病种限额为1100元，合并病种限额为1500元。

南京医保门诊统筹报销流程

直接结算流程

• 在医保定点医疗机构就医时，持医保卡直接办理入院、出院手续，符合医保政策范围内的医疗费用，将直接从医保卡中扣除，无需个人先行垫付再单独报销。

手工报销流程

若因特殊原因未能实现直接结算（如异地就医），需先个人全额垫付医疗费用，然后携带所需材料前往南京市医疗保险管理中心或指定服务窗口办理手工报销手续。

南京医保门诊统筹报销政策

起付线和封顶线

• ​起付线：普通门诊的起付线为100元，特殊门诊的起付线根据具体病种有所不同。
• ​封顶线：普通门诊的年度基金支付限额为300元，特殊门诊的年度基金支付限额根据具体病种有所不同，最高可达2800元。

转诊制度

参保人员需先前往所在社区医院或者专科医院进行首诊，医生确认病情需要转诊后，由医生推荐和参保人选择，转诊到南京市公布的16家门诊统筹转诊医院中的一家，开具相应证明并办理转诊手续后，即可享受转诊后的门统报销待遇。

南京医保门诊统筹的报销政策和比例因参保人员类型和就诊医疗机构而有所不同。职工医保和居民医保的报销比例在40%至85%之间，大学生医保的报销比例在40%至60%之间。报销流程包括直接结算和手工报销，起付线和封顶线各有不同，且需遵循转诊制度。了解这些政策有助于参保人员更好地利用医保资源，减轻医疗费用负担。