血液透析内瘘拔针是血液透析过程中的一个重要环节，正确的拔针技巧和护理措施可以确保患者的安全和内瘘的长期使用。以下是关于血液透析内瘘拔针技巧的详细信息和注意事项。
拔针前的准备
评估血管条件
选择相对较直且富有弹性的血管段进行穿刺，避开关节和静脉瓣。动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5cm以上，静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向。
评估血管条件是确保穿刺成功和减少并发症的关键步骤，选择合适的血管段和穿刺点可以有效避免穿刺失败和内瘘损伤。
消毒和固定
使用含碘消毒剂以穿刺点为中心，直径大于10cm，分别消毒2遍。穿刺成功后，用胶布或一体化胶贴妥善固定穿刺针和针眼。严格的消毒和无菌操作可以预防感染，固定穿刺针和针眼可以防止穿刺针脱落和移位，减少出血和血肿的风险。
拔针技巧
分散注意力
在拔针过程中分散病人的注意力，消除恐惧心理，使病人积极配合操作。心理护理可以减少病人的紧张和疼痛感，提高穿刺和拔针的成功率，减少因紧张导致的血管收缩和出血。
触摸探索法
在内瘘远端扎止血带，增加血管阻力，促使血管充盈，管型暴露，增强触摸的感知。穿刺前触摸血管的震颤搏动确定进针的位置。触摸探索法可以帮助护士更准确地定位血管，避免盲目穿刺，减少对血管的损伤和出血。
拔针角度和时间
拔针时手持纱布卷或纸垫沿针管走行轻放在穿刺针上，右手以拇指与食指持针柄在上下面，针头纵轴与血管纵轴平行慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手压住穿刺点，快速拔出。
正确的拔针角度和时间可以避免针尖对血管壁的切割性损伤，减少出血和血肿的发生。
拔针后的护理
按压止血
拔针后用无菌纱布先轻压穿刺点，慢慢向外拔针，感觉针头要拔出血管时再迅速拔出，同时迅速加压，可减轻疼痛并避免出血。按压的压力以不出血又能触到搏动为宜。
适当的按压止血可以有效地控制出血，减少血肿和皮下血肿的发生，保护内瘘的通畅性。
观察和记录
拔针后嘱病人离开透析室后对穿刺处多观察，待针眼处完全不渗血后再揭除胶布。若渗血较多应先压迫，并及时与透析室人员联系，给予适当处理。
密切观察穿刺部位的情况，及时处理异常情况，可以预防并发症的发生，确保内瘘的长期使用。
常见并发症及处理
出血和血肿
拔针后出现出血和血肿时，可以用冰袋冷敷，帮助止血，24小时内禁止热敷。若渗血较多，应继续压迫止血，并及时联系医生处理。冷敷和适当的压迫可以有效地控制出血和血肿，减少对内瘘的损伤，保证透析的顺利进行。
感染
保持穿刺部位的清洁和干燥，避免感染。如发现局部红肿、发热、有分泌物等症状，应及时就医。严格的消毒和无菌操作可以预防感染，及时处理感染可以避免内瘘的闭塞和患者的健康风险。
血液透析内瘘拔针是一个技术性很强的过程，正确的拔针技巧和护理措施可以确保患者的安全和内瘘的长期使用。通过评估血管条件、严格的消毒和无菌操作、分散注意力、正确的拔针角度和时间、适当的按压止血以及密切观察和处理常见并发症，可以有效地减少拔针过程中的风险，提高透析质量和患者的生活质量。
血液透析内瘘的护理方法
血液透析内瘘的护理方法包括以下几个方面：
术后护理
-
保持肢体清洁干燥：
- 术后保持肢体清洁干燥，卧床休息时，内瘘肢体可用软枕抬高，一般略高于心脏位置，肘部弯曲大于90°。
- 下床活动时，应用绷带托起术侧肢体肘部成90°，可促进静脉回流，减轻内瘘侧手臂的肿胀。
-
监测内瘘通畅性：
- 每天检查内瘘血管是否通畅，学会监测血管震颤、血管杂音，有异常及时告知医护人员处理。
- 包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，有利于肢体的血液回流，防止指端肿胀。
-
避免受压和过度使用：
- 禁止在该侧量血压、输液、输血、采血等，以免造成内瘘闭塞。
- 睡眠时避免卧于造瘘侧手臂，防止吻合口及该侧手臂不慎受压。
日常生活护理
-
自我监测：
- 自我监测动静脉内瘘吻合口有无震颤或杂音，如发现瘘管疼痛，出血，感染及震颤消失应立即来院诊治并告知医护人员处理。
- 穿刺部位的压迫时间通常在拔针止血15-30分钟后，病人或家属可自行打开压迫纱布卷或减轻压迫，压迫时间不宜过久以免造成内瘘管闭塞。
-
保持清洁：
- 透析前需注意个人卫生，使用肥皂清洁内瘘周围的皮肤，保持患侧肢体干净卫生，避免潮湿。
- 透析后，使用碘伏、酒精等对内瘘进行局部消毒处理。
-
避免受压与过度使用：
- 避免使用内瘘一侧的上肢拿取重物，内瘘侧肢体勿佩戴手表、首饰等物品，穿宽松衣物避免衣袖过紧。
- 睡眠期间勿将内瘘侧手臂当枕头，以免产生内瘘堵塞。
功能锻炼
-
术后早期功能锻炼：
- 术后24小时术侧手部可适当做腕关节运动，术后3天可做握拳空抓，术后4-5天可在近心端手臂的静脉段热敷。
- 拆线后每日有规律地用内瘘侧手捏压橡皮健身球3-4次，每次10分钟。
-
日常锻炼：
- 造瘘侧肢体可以适当做握拳动作及腕关节运动，能够促进血液循环。
- 在伤口愈合良好的情况下，还可以使用握力器等。
并发症的监测与处理
-
血栓形成：
- 如果发现震颤或杂音减弱甚至消失，应怀疑血栓形成，并立即就医处理。
- 血栓形成后，可能需要通过药物溶栓、手术取栓等方式进行治疗。
-
感染：
- 每次透析前、后保持手臂清洁、干燥。透析后24小时内勿沐浴，以防内瘘穿刺点进水造成感染。
- 在内瘘周围发现有红肿热痛情形时，可能是感染征兆，切勿任意涂抹药物，应立即就医。
-
内瘘过度扩张：
- 避免定点穿刺，穿刺时不能因怕疼而要求护士定点穿刺，以免血管瘤形成。
- 瘘管成熟后，可在医护人员的建议下减少握球锻炼次数。
内瘘拔针后如何避免出血
内瘘拔针后避免出血可以通过以下措施：
正确的按压方法
- 按压时间和力度：拔针后应立即用无菌纱布或棉球在出血点上垂直按压，力度适中，通常需按压10-15分钟，直至渗血停止。初始阶段（约前5分钟）可略微用力，随后逐渐减轻压力。
- 按压位置：确保按压位置准确，直接压迫穿刺点，避免因按压不当导致出血。
使用合适的按压用物
- 无菌纱布或棉球：选择无菌纱布或棉球进行按压，确保止血效果。
- 创可贴：拔针前可用创可贴覆盖针眼，拔针后继续按压，防止渗血。
避免过早松开压迫
- 等待穿刺针完全拔出：透析结束后，确保穿刺针完全拔出后再进行按压，防止针尖对血管壁的切割损伤。
- 适当延长按压时间：对于凝血功能差的患者，可适当延长按压时间，但需避免过长时间导致组织缺血。
冷敷
- 冷敷止血：若渗血较多，可在按压止血后适当进行冷敷，使局部血管收缩，减少出血和肿胀。
提高穿刺技术
- 避免反复穿刺：尽量不在同一部位反复穿刺，减少血管壁损伤。
- 使用超声定位：在疑难血管情况下，可借助超声定位技术进行穿刺，提高穿刺成功率，减少出血风险。
健康宣教
- 指导患者自我护理：教育患者正确的按压方法和时间，告知其注意保护瘘侧肢体，避免穿紧身衣物。
- 定期检查：建议患者定期进行内瘘的自我监测，及时发现并处理异常情况。
血液透析内瘘的常见并发症及处理方法
血液透析内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”，但其使用过程中可能会出现多种并发症，影响透析效果和患者的生活质量。以下是一些常见的并发症及其处理方法：
血管狭窄
原因：静脉本身流通的静脉血压力较低，导致部分静脉扩张反应差，内膜增生引起内径狭窄，或穿刺对血管造成损伤。
处理方法：
- 经皮腔内血管成形术（PTA）：球囊扩张和支架植入。
- 外科手术：适用于动静脉吻合口或近吻合口静脉侧狭窄。
血栓形成
原因：血管狭窄、低血压、脱水、高凝状态、感染、内瘘使用不当等。
处理方法：
- 手法按摩。
- 药物溶栓。
- Fogarty导管取栓。
- 手术切开取栓。
- 外科手术内瘘重建。
静脉高压症
原因：内瘘术后肢体水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等。
处理方法：行影像学检查评价中心静脉是否通畅，如CTA、MRA、DSA等，DSA是金标准。
动脉瘤
原因：内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动。
处理方法：
- 保守治疗：弹性绷带保护，避免穿刺。
- 手术治疗：切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管。
高输出量心力衰竭
原因：内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值过高。
处理方法：
- 缩窄内瘘流出道：环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管。
- 建立旁路减流：结扎内瘘重建等。
通路相关性缺血综合征
原因：动静脉内瘘建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少。
处理方法：
- 保守治疗：手部保暖及功能锻炼，改善血液循环的药物治疗。
- 手术治疗：吻合远端桡动脉结扎术、PTA、内瘘限流术、流入动脉重塑术等。
感染
原因：穿刺部位感染，局部红、肿、热、痛，严重者可见脓毒血症。
处理方法：
- 局部处理：炎症期间避免感染部位穿刺，有脓肿者需切开引流。
- 全身治疗：抗感染治疗至少2周，脓毒血症至少4周。
- 预防：严格无菌操作，避免内瘘血肿形成。
