以下是科室每月质控常见的问题及整改措施：

医疗文书方面

• 问题 ：病历书写不规范，如三级查房不到位，上级医师查房签名不及时；病程记录不规范，使用药物或作检查未在病程录中记录依据；医患沟通表记录不规范，有些只有入院时一次记录，有些特殊情况未及时沟通；个别重病人病程记录未及时打印出来。门诊病历、急诊留观病历也存在中医门诊病历无舌苔脉象、病机、方名、证型等，留观病历过于简单等问题。

• 整改措施 ：加强病历书写规范培训，组织医务人员学习病历书写相关标准和要求，定期进行考核；完善病历管理制度，明确各级医师的职责，加强病历的审核和监督，对存在问题及时指出并要求整改，对屡犯的进行经济处罚。

医疗流程与制度落实方面

• 问题 ：辅助检查及实验室检查工程不能完全满足危急情况下的诊断所需，实验室内质量控制工程不全；做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意。此外，部分核心制度落实不到位，如抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物；临床路径的实施还有待加强等。

• 整改措施 ：建立健全规章制度，加强医院管理，进一步完善管理制度，强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度等核心制度的落实。加强监督检查力度，医务科加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，对查到的问题进行经济处分等惩戒。同时，加大培训力度，组织医务人员学习相关制度和操作规范，提高制度落实的自觉性和准确性。

医院感染方面

• 问题 ：手卫生执行不到位，医务人员手卫生知晓率、执行率低；医疗器械消毒不彻底，存在消毒时间不够、消毒剂质量不合格等问题；患者隔离不规范，传染性病例与非感染性病例混合在同一病房内；病房环境清洁不到位，存在较多病原微生物。

• 整改措施 ：加强手卫生培训，定期组织培训，强调正确的手卫生流程和方法，在医护岗位设置提醒标语和洗手液等设施。完善医疗器械消毒措施，重新规划消毒流程，加强对消毒工作的监督和检查，采用高效、符合标准的消毒剂。规范患者隔离管理，严格按照感染科隔离规范进行隔离，加强对隔离工作的监督和检查。加强病房环境清洁，制定清洁工作流程和标准，加强对清洁人员的培训和监督，定期开展检查和抽样检验。