《解除医保定点协议申请书》
根据相关法律法规及医保管理要求，解除医保定点协议需遵循以下格式和要点：
一、协议基本信息
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协议双方
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甲方 ：医疗机构全称（如医院、诊所等）
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乙方 ：参保人姓名、身份证号或单位名称
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协议编号与有效期
- 明确协议编号及原有效期截止日期
二、解除原因
需具体说明解除协议的原因，常见包括：
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医疗机构经营调整（如关闭、合并）
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参保人身份变更（如离职、退休）
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协议约定解除条件触发
三、解除协议条款
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解除生效时间
- 明确协议自双方签字盖章之日起生效，或约定具体日期
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双方权利义务终止
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参保人停止享受医保待遇，医疗机构终止提供医保服务
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参保人需结清欠费并配合办理医保账户注销手续
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四、申请程序与后续事项
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申请材料
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双方签字盖章的解除申请书
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相关证明文件（如机构注销证明、参保人离职证明等）
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解除手续
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双方确认解除协议后，签署解除协议书
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医疗机构需在指定时间内向医保机构报备并办理账户注销
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示例模板
以下是解除医保定点协议的完整模板，供参考：
解除医保定点协议申请书
甲方（医疗机构） ：[全称]
法定代表人/负责人 ：[姓名]
联系电话 ：[电话]
地址 ：[地址]
乙方（参保人） ：[姓名]
身份证号 ：[号码]
联系电话 ：[电话]
地址 ：[地址]
协议解除条款 ：
- 本协议自双方签字盖章之日起终止，解除生效日期为[具体日期]。2. 乙方自协议生效之日起停止享受医保待遇，甲方终止提供医保服务。3. 乙方需在[具体期限]内结清欠费并配合办理医保账户注销手续。 双方签字 ：
甲方（盖章）：_________________
乙方（签字）：_________________
注意事项
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法律依据 ：需符合《中华人民共和国民法典》《医疗保险法》等法律法规
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材料真实性 ：申请材料需真实有效，否则可能影响解除流程
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后续处理 ：医保账户注销后，参保人需通过其他方式就医
建议根据实际情况调整协议内容，并咨询医保机构确认具体流程。
