中止医保是指医保经办机构与定点医疗机构或零售药店暂停履行医保协议约定,期间发生的医保费用不予结算。若中止期结束且协议仍在有效期内,可恢复履行;超过有效期则协议自动终止。关键触发情形包括基金安全风险、数据提供违规、协议约定条款或法律法规要求,中止期通常不超过180日,逾期未整改将导致协议解除。
分点展开论述:
- 协议效力暂停:中止期间医保结算功能冻结,医疗机构无法通过医保系统报销费用,但协议关系未彻底终止。需区分“中止”与“解除”,后者直接终止协议且永久停止医保结算资格。
- 常见中止原因:包括日常检查发现基金安全风险、未如实提供医保数据、违反协议具体条款等。例如,绩效考核不达标或智能审核发现异常行为均可能触发中止。
- 整改恢复流程:机构需在中止期满前10日提交整改报告,经办机构20个工作日内核查。整改通过后次月恢复协议,失败则解除协议并公示名单。
- 180日关键期限:中止期原则上不超过半年,超期未申请恢复视为自动终止。部分情形下机构可主动申请中止,但需经办机构批准。
总结提示:医保中止是动态监管手段,旨在督促机构规范服务。参保人若遇机构中止,需留意费用结算方式变化,及时咨询当地医保部门获取替代报销指引。