以下是放弃学校医保申请书的模板及注意事项，供参考：

一、申请书模板

学生姓名 ：[全名]

学号 ：[学号]

院系/年级 ：[院系+年级]

班级 ：[班级]

日期 ：[填写日期]

正文：

1. 放弃参保声明

   本人自愿放弃参加学校统一组织的大学生医保（如城乡居民医保、城镇居民医保等），自[起始日期]至[结束日期]期间因疾病或意外产生的门诊、住院等医疗费用，均自行承担。

2. 知情同意声明

   学校已通过多种形式（如政策文件、辅导员告知等）向本人及家长说明医保政策及参保意义，本人已充分阅读并理解相关文件，自愿做出此决定。

3. 责任承担声明

   放弃参保后，若在校期间发生疾病或意外，所有医疗费用由本人及家长承担，学校及医保机构不承担任何责任。

4. 附加说明

   若已参加其他医疗保险（如家庭医疗保险、商业保险等），则相关费用由其他保险覆盖。

二、注意事项

1. 政策依据

   需根据学校具体医保政策调整申请内容，如缴费标准、医保范围等。部分学校可能要求提供家庭经济状况证明等材料。

2. 时间范围

   明确标注放弃参保的起止日期，通常为当年9月至次年8月。

3. 签字要求

   需本人、家长及辅导员签字确认。部分学校可能要求留存签字复印件。

4. 后续影响

   放弃后若重新参保，需符合学校及医保机构的参保条件，并补缴欠费。

三、补充说明

• 学校政策差异 ：不同城市、高校对医保政策有具体规定，建议提前咨询学校医保管理部门。

• 商业保险替代 ：若担心医疗费用，可选择商业医疗保险作为补充。

请根据实际情况调整申请书内容，并确保所有信息准确无误。