医保统筹和医保账户是医疗保险的两个核心组成部分，医保统筹基金用于全体参保人的大病报销和共济保障，个人账户则归个人所有用于日常医疗支出。两者共同构成我国"统账结合"的医保制度框架。
- 医保统筹基金的核心特点
- 资金来源于单位缴费（约占缴费基数的6-8%）和财政补贴
- 实行"现收现付"模式，当期收入用于当期参保人医疗费用报销
- 主要支付住院费用、门诊大病及特殊疾病治疗费用
- 报销比例通常为50-90%，设有起付线和封顶线
- 个人账户的运作机制
- 资金来源于个人缴费（约2%）及单位缴费划拨部分（30岁以下约20%）
- 余额终身累积，可结转使用和依法继承
- 主要用于支付普通门诊、药店购药及住院自付部分
- 2023年起多地允许家庭成员共济使用账户资金
- 两者的协同关系
- 统筹基金承担大额风险，个人账户解决小额支出
- 门诊共济改革后个人账户资金可转为统筹基金使用
- 住院治疗时通常先扣减个人账户余额再启动统筹报销
- 年度医疗费用超过封顶线后可申请大病保险补充报销
合理使用医保资源需注意：优先使用个人账户支付日常医疗费用，重大疾病及时办理住院以启动统筹报销，定期查询账户余额和报销记录。医保改革正逐步提高统筹基金保障能力，同时扩大个人账户使用范围。
