以下是医保个人承诺书的模板范本，结合权威文件内容整理而成，供参考：

医保个人承诺书模板

一、参保与缴费承诺

1. 积极参加国家规定的基本医保，及时足额缴纳医疗保险费用，确保个人医疗保险账户正常使用，以发挥“养老补短”功能。

2. 若因特殊原因无法参保，将主动向医保部门申请补缴，避免影响就医权益。

二、合规就医承诺

1. 依法依规享受医保待遇，不通过虚假就医、挂床住院等违规手段骗取医保基金。

2. 如遇医保报销范围外的医疗费用，将自费承担，不依赖医保报销。

三、信息管理承诺

1. 严格保护个人信息，不向任何机构泄露医保账户、就医记录等敏感信息，不将信息用于商业目的。

2. 配合医保部门开展信息核查工作，提供真实、完整的医疗资料。

四、法律责任承诺

1. 坚决抵制任何形式的医保欺诈行为，如伪造票据、虚报病情等，维护医保基金安全。

2. 若发现他人存在医保违规行为，将及时向医保部门举报。

五、其他义务

1. 积极配合医保部门及定点医疗机构的管理工作，保持联系方式畅通，及时响应核查要求。

2. 关注医保政策动态，主动了解医保改革措施，依法履行参保人义务。

注意事项

1. 格式规范 ：承诺书需包含个人基本信息（如姓名、身份证号、联系方式）、承诺内容、签字及日期，建议使用A4纸打印。

2. 法律后果 ：医保欺诈将面临罚款、暂停参保等处罚，影响个人信用记录。

3. 定期更新 ：若参保状态或联系方式发生变化，需及时向医保部门报备。

建议根据自身实际情况调整承诺内容，签署后留存电子版和纸质版备查。