规范诊疗，强化管理
根据医保检查中发现的问题，结合相关规范要求，我院制定了以下整改措施并落实执行，旨在规范医保服务行为，确保基金合理使用：
一、完善医保管理制度体系
- 明确责任分工
成立以院领导为组长的医保工作领导小组，明确医保办、临床科室、财务科等部门的职责，形成层层落实的管理体系。
- 规范诊疗流程
修订住院流程、门诊管理制度及医保工作制度，严格把控住院标准、出院标准，杜绝无指征检查、过度治疗和“套餐式”检查。
- 强化费用监控
建立医保费用实时监测机制，通过信息系统对住院病人费用、自费比例及超定额费用进行动态监控，及时发现并纠正异常情况。
二、规范医疗服务行为
- 严格检查项目管理
限制无指征检查（如女B超、DR等）和“套餐式”检查，中医治疗项目需在病历中明确治疗部位及时间，否则视为不规范。
- 合理用药与护理
规范用药流程，杜绝普通门诊、住院出院用药超量现象，专项护理工作需符合服务对象实际需求。
- 中医治疗规范
推行中医治疗项目标准化管理，要求推拿、针灸等治疗需在病历中详细记录，否则进行全院通报并处罚。
三、加强内部监督与培训
- 完善内控机制
建立业务审核、印章管理、档案管理等内控制度，规范医保报销流程，防范欺诈行为。
- 强化政策培训
定期组织医务人员学习医保政策及业务标准，通过案例分析提升合规意识。
- 开展专项检查
对门诊部、村卫生室等基层机构进行专项检查，重点核查医保政策宣传、药品管理及系统操作规范。
四、优化服务与投诉处理
- 简化就医流程
设立医保专用窗口，公布就医流程及投诉电话，提供便捷的挂号、结算服务。
- 完善投诉机制
建立“投诉箱+热线”双渠道投诉处理机制，对参保人员投诉及时响应并整改。
- 公开透明管理
在医院显要位置公示医保政策、费用明细及投诉结果，增强服务透明度。
五、持续改进与评估
- 定期自查与评估
每月对医保工作进行自查，每季度邀请第三方机构进行评估，及时发现问题并整改。
- 动态调整机制
根据医保政策变化及医院实际情况，动态调整管理措施，确保持续合规。
通过以上整改措施，我院将进一步提升医保服务质量，保障参保人员权益，同时有效遏制医保基金滥用行为。未来将继续加强内部监督，形成长效机制。
