覆盖范围扩大，技术升级，处罚严

2025年医保飞检相比往年有显著变化，主要体现在以下方面：

一、检查范围扩大

1. 主体范围扩展

   2025年飞检首次将定点零售药店纳入检查范围，重点核查药品追溯码执行、处方来源合规性及价格违规行为。

2. 领域覆盖升级

   在医疗机构方面，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9大重点检查领域（含心血管内科、骨科等6大领域）。检查内容扩展至医保内控管理、财务管理、药耗集中带量采购执行等9项。

二、技术手段升级

1. 大数据与人工智能应用

   采用“异常住院”“男女用药差异”“糖化血红蛋白滥用”等大数据模型，精准筛查违规行为。2024年已追回超38亿元基金，2025年进一步升级算法覆盖诊疗全链条。

2. 药品追溯码全流程监控

   实现药品耗材从生产到使用的全场景覆盖，实时标记异常数据（如虚增采购、设备捆绑销售）。

3. 第三方机构深度介入

   云南、黑龙江等地引入第三方专业团队，通过“智能审核+现场稽核”双模式，单次检查周期缩短至10天。

三、监管机制优化

1. “双随机、一公开”方式

   检查对象随机抽取、人员随机选派，检查结果向社会公开，增强透明度。

2. 常态化与交叉互检

   飞检纳入医保局日常工作，实行常态化检查。2025年采用“省份交叉互检”模式，覆盖全国31个省份，抽查比例较往年提高50%。

3. “四不两直”工作方式

   去除提前通知、陪同检查等环节，直接深入现场检查，对自查自纠不力的机构从重处理。

四、处罚力度升级

1. 责任追溯机制

   从机构到个人追责，不仅处罚机构，还追责相关责任人（如医生、药师）。

2. “回头看”机制

   对查问题整改不力的机构，实施“回头看”，形成持续震慑。

五、其他变化

• 检查时效缩短 ：2025年检查周期从往年延长至12个月，但实际进展更快，部分省份从7月启动检查。

• 社会监督强化 ：鼓励新闻媒体曝光、社会举报，形成多元监督体系。

以上变化体现了医保监管从“事后查处”向“事前预防”“精准监管”的转变，通过技术升级和机制创新，提升医保基金使用安全。