不参加大学生医保申请书怎么写

以下是撰写不参加大学生医保申请书的规范模板及注意事项:

一、申请书基本结构

  1. 标题

    明确标注“学生自愿放弃参加大学生医保申请书”。

  2. 个人信息

    包含姓名、学号、身份证号、联系电话、所属学院及班级。

二、核心内容要求

  1. 自愿放弃声明

    • 基于充分知情权,明确说明“本着完全自愿原则,经与家人充分协商后,决定不参加大学生基本医疗保险”。

    • 强调对医保政策、费用承担等内容的了解。

  2. 责任说明

    承诺“若在校期间发生疾病或意外伤害,所有医疗费用将自行承担,与学校及医保部门无关”。

三、附加说明

  • 时间范围 :需明确放弃的医保年度(如2019-2020、2021-2022等)。

  • 签字要求 :需本人签名并加盖学院公章。

四、注意事项

  1. 政策咨询 :建议提前咨询学校医保办或当地医保部门,确认放弃参保的流程及可能影响。

  2. 文档规范 :使用学校统一表格或官方模板,确保格式规范。

  3. 变更管理 :若后续政策调整或情况变化,需及时重新申请。

示例模板

学生自愿放弃参加大学生医保申请书

本人[姓名],学号[学号],身份证号[身份证号],联系电话[联系电话],系[学院][班级]学生[年级]。

经与家人充分协商,并充分了解大学生医保政策及费用承担方式后,现自愿放弃参加[具体医保年度]大学生基本医疗保险。若在校期间发生疾病或意外伤害,所有医疗费用将自行承担,与学校及医保部门无关。

申请人(签名):[手写签名]  
日期:[填写日期]  
学院意见:[学院盖章]

通过规范填写上述内容,可有效完成不参加大学生医保的申请流程。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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