既往病史不给报销是否合理,需结合医保政策、公平性原则及实际情况综合判断。关键点在于:医保制度设计初衷是保障基本医疗需求,而非全额承担所有疾病费用;既往病史可能涉及投保前健康告知义务;特殊人群(如慢性病患者)通常有专项保障政策。
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医保报销的基本原则
医保的核心功能是覆盖参保后新发生的疾病治疗费用。对于投保前已存在的疾病(既往症),多数地区医保明确不予报销,这是为了防止"带病投保"导致医保基金透支,确保制度可持续性。但部分地区对参保后病情加重的既往症会按比例报销。 -
商业保险的健康告知要求
商业医疗保险通常要求投保人如实告知既往病史。若隐瞒病史参保,保险公司有权拒赔。这种规定既保护保险公司的正常运营,也维护其他投保人的公平权益——避免少数人占用过多资源导致整体保费上涨。 -
特殊情况的政策倾斜
针对高血压、糖尿病等需要长期治疗的慢性病,我国已建立门诊慢特病保障制度,经备案的既往症患者可享受一定比例报销。医疗救助制度会对低保户等困难群体的既往症治疗给予补助。 -
争议的平衡点
完全拒赔既往症可能加剧弱势群体"因病致贫",但全额报销又易诱发道德风险。目前较合理的做法是:设置等待期(如参保6个月后才开放部分既往症报销)、分级设定报销比例(如基础疾病报30%、突发疾病报70%)。
医保制度需要兼顾公平性与可持续性,对既往症的报销限制本质是风险共担机制的体现。建议患者提前了解当地政策,通过基本医保、商业保险、社会救助等多渠道组合减轻医疗负担。