门诊电子病历通常在就诊结束前可自由修改,但提交归档后原则上不得修改,特殊情况下需经医务部门批准并留痕。 关键点在于:修改权限和时限由电子病历系统设定,归档前可修正错误,归档后修改需严格审批,且所有操作必须保留痕迹以确保法律效力。
- 修改时限与权限:电子病历系统会设置医务人员修改的权限和时限。门诊病历在医生确认提交前可多次修改,但提交后即视为初步归档,此时仅上级医务人员或经授权人员可修改,且需保留操作记录。
- 归档后的特殊修改:若门诊病历已转为归档状态(通常为就诊结束后系统自动操作),则需经医院医务部门审批方可修改,并需注明原因、修改人及时间。例如,发现诊断遗漏或检验结果录入错误时,需走流程补正。
- 法律与规范要求:根据《电子病历应用管理规范》,修改必须遵循“客观、真实、准确”原则,禁止伪造或掩盖原始记录。例如,错误修正需通过系统留痕功能标记,而非直接删除。
门诊电子病历的修改规则既保障医疗记录的严谨性,也兼顾实际诊疗中的纠错需求。医生需熟悉系统操作规范,患者则可放心病历的真实性——因为每一次修改都有迹可循。