异地医保备案表是参保人员为在异地就医办理医保报销手续时需要填写的表格，具体要求如下：

一、备案类型

根据就医原因和人员类别，备案类型主要分为以下几种：

1. 长期异地居住人员 ：在异地连续居住满6个月以上人员；

2. 长期异地工作人员 ：因工作原因长期驻外工作的人员；

3. 异地转诊人员 ：经参保地医疗机构转诊至异地就医的人员；

4. 短期异地就医 ：因突发疾病等紧急情况短期到异地就医的人员。

二、必备材料

1. 基础信息 ：姓名、性别、身份证号、参保类别（职工医保/城乡居民医保）；

2. 居住或工作证明 ：

   • 长期居住：居住证或异地户籍证明原件及复印件；

   • 长期工作：单位出具的工作证明；

3. 就医地信息 ：转往省（市/州）、县（区）及医疗机构名称、级别。

三、办理流程

1. 线上办理 ：通过“国家医保服务平台”APP选择备案类型，上传材料并提交；

2. 线下办理 ：持身份证、社保卡或居住证明到参保地医保分中心办理。

四、注意事项

1. 跨省就医需在转出地完成备案，就医地直接结算需符合参保地政策；

2. 长期备案人员需定期更新居住或工作信息；

3. 线上备案成功后，即时生效，无需再到单位盖章。

示例表格（参考）

建议办理前咨询当地医保部门，具体材料要求可能因地区政策差异略有不同。