全国80%地区实现即时结算

2025年医保结算将迎来重大改革，核心内容如下：

一、结算方式变革

1. 全国80%地区实现即时结算

   2025年1月起，全国80%左右的统筹地区将实现医保基金与定点医药机构的即时结算，覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育及药店购药等费用。2026年计划覆盖全国所有统筹地区。

2. 结算周期缩短

   结算时限缩短至申报次日完成，部分试点地区（如河北）已实现“T+1”拨付，即费用发生次日到账。

3. 支付方式创新

   • 人脸识别支付 ：通过电子医保二维码+人脸识别完成支付，提高结算效率并保障资金安全。

   • 密码结算 ：支持医保卡密码验证，为不接受人脸识别的参保人员提供安全选项。

二、个人账户管理优化

1. 跨省共济功能扩展

   职工医保个人账户资金将支持近亲属（父母、配偶、子女）在定点医疗机构和药店支付门诊、药店购药等个人负担费用，覆盖范围进一步扩大。

2. 入账比例调整

   个人账户月入账比例从6%降至2%，但通过跨省共济使用范围扩大，实际保障能力可能提升。

三、基金监管与服务质量提升

1. 智能审核与风险防控

   全面实施智能审核，规范基金支出，通过月度清算压力测试，确保基金安全。

2. 数据对接与增值服务

   医保信息平台与医疗机构、医药企业实现对接，支持集采药品耗材直接结算，未来将拓展疾病预防、健康咨询等增值服务。

四、试点与推广计划

• 试点范围 ：2025年1-5月，全国17个省份的76个统筹地区启动试点，其他省份分阶段推广。

• 分阶段实施 ：试点地区先推进住院费用结算，逐步覆盖门诊及药店费用。

五、其他配套措施

• 职工医保个人账户余额支取 ：2025年底前，全国90%职工医保参保人可通过“医保钱包”实现个人账户余额跨省支取。

• 基金监管强化 ：建立药品耗材追溯机制，严查基金违规支出，确保资金用于民生。

以上改革旨在通过技术升级和机制优化，提升医保服务效率和质量，进一步减轻患者经济负担。