农村医保（城乡居民医保）不能在药店直接购药的主要原因如下：

一、制度设计差异

1. 无个人账户

   城乡居民医保采用“统筹账户+大病统筹”模式，个人不建立个人账户，所有缴费均计入统筹基金，由全体参保人员共同使用。而职工医保（含个人账户）允许在定点药店使用个人账户资金购药。

2. 资金使用限制

   城乡居民医保的统筹基金仅限在定点医疗机构（如一级以下医院、社区卫生服务中心）使用，无法直接用于药店购药报销。

二、报销渠道规定

1. 门诊报销限制

   城乡居民医保门诊费用需通过门诊统筹报销，但仅限支付门诊费用，且报销比例通常低于职工医保。药店不属于门诊统筹的报销范围。

2. 定点医疗机构要求

   若需购药，城乡居民医保参保人员必须到一级以下定点医疗机构或社区卫生服务机构就诊，费用由统筹基金按比例报销。

三、其他可能原因

1. 药店资质问题

   若药店未成为医保定点零售药店，即使参保人持有医保卡，也无法使用医保结算。

2. 账户状态异常

   医保卡若未激活或金融账户无余额，将无法进行刷卡消费。

补充说明

• 重大疾病救助 ：若因重大疾病导致高额医疗费用，可申请医疗救助，但需通过民政部门审核，与医保报销流程独立。

• 其他医疗保障 ：门诊费用可通过大病保险报销（需符合条件），但同样需在定点医疗机构办理。

建议参保人员通过正规医疗机构就医，并了解当地医疗保障政策，以合理利用医疗资源。