我国医保制度的核心问题集中在公平性不足、可持续性风险、管理效率低下三方面，具体表现为城乡待遇差异、目录调整滞后、报销流程繁琐等痛点。以下是关键问题的分点解析：
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公平性失衡
城乡二元结构导致农村居民报销比例普遍低于城镇职工，部分地区大病保险封顶线相差近50%。新农合与城镇居民医保虽已整合，但药品目录覆盖范围仍存在明显差距，例如部分抗癌药在基层医院无法报销。跨省异地就医结算虽已推广，但起付线和报销比例差异仍制约流动性。 -
基金可持续性承压
人口老龄化使医保基金支出年均增速超收入增速2-3个百分点，部分地区出现当期赤字。大病保险完全依赖基本医保基金划拨，缺乏独立筹资渠道，2024年全国划拨资金约500亿元，加剧了基金穿底风险。部分地区为缓解压力，甚至出现拖欠医疗机构结算款的现象。 -
管理机制滞后
按项目付费主导的支付方式催生过度医疗，某三甲医院抽查显示15%的检查项目存在重复。药品目录更新周期长达2-3年，导致PD-1抑制剂等创新药纳入滞后。基层医保经办机构平均需5个工作日完成手工报销审核，电子凭证覆盖率仅达67%。 -
数字化转型痛点
虽然跨省直接结算已覆盖2.38亿人次，但全国仍有23%的村卫生室未接入医保系统。医保大数据监管尚未实现与卫健、药监部门的数据实时互通，骗保行为识别准确率不足60%。个人账户跨省共济目前仅11省试点，资金划转成功率受限于银行接口标准不统一。
未来改革需聚焦三重突破：建立按收入动态调整的筹资机制，2025年将试点居民医保缴费与可支配收入挂钩；推广DRG/DIP2.0版支付改革，力争住院费用按病种支付占比提升至80%；加快丙类药品目录落地，通过商保补充覆盖年治疗费超50万元的特效药。普通参保人可通过定期查询个人参保状态、优先选择集采药品、及时办理异地就医备案等方式最大化保障权益。
