医保对医院工作的监管暴露出​​串换项目、过度诊疗、骗保行为​​等核心问题，这些问题直接导致医保基金流失、患者负担加重及医疗资源浪费。​​政策执行滞后、内部管理漏洞、信息化不足​​是主要矛盾根源，亟需系统性整改。

​​串换项目​​是常见违规手段，例如将非医保项目伪装成可报销项目，或低价项目套用高价编码。某医院因串换检查项目名称，导致30万元医保基金被违规使用。​​过度诊疗​​表现为无指征检查、超量开药，如高血压患者被要求进行头颅CT等非必要检查，单次处方量甚至超规定3倍。​​骗保行为​​更具隐蔽性，某医院院长组织虚开处方、虚构治疗项目，骗取医保基金176万元，最终被以诈骗罪追究刑事责任。

医院内部管理存在​​三大短板​​：一是政策更新脱节，某三甲医院因未跟进医保目录调整，违规报销48万元抗癌药；二是核验流程形同虚设，冒名就医事件致9.2万元基金损失；三是诊疗收费不匹配，如普通钢板按钛合金计价收费。​​DRG/DIP支付改革​​倒逼医院转型，但基层应对能力不足，部分机构仍依赖“粗放式”运营，面临成本控制与服务质量的双重压力。

医保窗口服务问题折射出​​系统性缺陷​​：工作人员政策理解偏差导致报销错误，设备老化延长办理时间，服务态度差引发投诉。某省试点“日结算”改革证明，​​信息化升级​​可将基金拨付周期从30天压缩至24小时，日均到账资金提升医院现金流600万元，同时减少基层机构垫资压力。

解决这些问题需要​​三管齐下​​：建立智能审核系统实时拦截违规行为，通过病例单议机制处理特殊诊疗；强化医务人员法律培训，将《医疗保障基金使用监督管理条例》纳入考核；优化结算模式，推广浙江省“数据上传次日到账”经验。唯有将监管技术、制度约束与流程再造相结合，才能构建医保、医院、患者的共赢生态。