2025年医保局自查自纠检查内容主要包括基金使用合规性、定点机构管理、智能监控系统运行三大核心领域,重点打击欺诈骗保行为、优化服务流程并强化信息化监管手段。
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基金使用合规性检查
- 核查医疗机构是否存在虚假诊疗、挂床住院、过度检查等违规使用医保基金行为
- 抽查药品及耗材的进销存数据,确保采购、处方与医保报销记录一致
- 追溯大额异常报销案例,严查伪造病历、冒名刷卡等骗保手段
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定点机构动态管理
- 评估医院、药店协议履行情况,包括诊疗规范、价格公示和患者满意度
- 清理“僵尸定点机构”,对年度考核不达标的单位实行退出机制
- 检查异地就医结算服务,确保跨省报销流程符合国家统一标准
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智能监控系统升级应用
- 测试医保大数据平台的实时预警功能,如对重复开药、超量用药的自动拦截
- 核查DRG/DIP付费改革下病案首页数据质量,防止编码高套行为
- 推进电子凭证全场景应用,检查药店、医院系统对接是否畅通
本次自查通过“线上+线下”结合模式,同步完善信用惩戒制度,对违规主体实施联合惩戒,最终实现医保基金安全与服务质量双提升。