口腔护理护理病历的书写需要遵循系统、完整、逻辑清晰的原则，主要包含以下部分：

一、首页（患者基本信息与初步评估）

1. 患者基本信息

   包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 主诉

   患者自述症状（如左侧后牙疼痛、肿胀等），需明确疼痛性质、发作时间、诱发因素及缓解方式。

3. 初步评估

   • 简要病史：既往口腔疾病（如智齿拔除史）、药物过敏史等。

   • 体格检查：口腔黏膜颜色、质地，牙齿排列与咬合关系，颞下颌关节活动范围等。

二、病史采集

1. 既往史

   重大疾病史、手术史、家族遗传性疾病等（如糖尿病易患牙周病）。

2. 过敏史

   药物、食物过敏情况。

3. 生活习惯

   吸烟、饮酒、口腔卫生习惯等。

三、口腔检查与评估

1. 口腔卫生状况

   牙菌斑、牙结石、色素沉积，口腔异味评估。

2. 临床检查

   • 牙齿排列与咬合关系

   • 牙周探诊深度、附着水平

   • 口腔黏膜异常（溃疡、斑块）。

3. 辅助检查

   X光、CT等影像学检查，必要时活检或微生物检测。

四、诊断与治疗方案

1. 诊断依据

   结合检查、实验室及辅助结果，鉴别诊断（如龋齿与牙周炎）。

2. 治疗计划

   • 短期目标：缓解症状（如止痛、消肿）

   • 长期目标：恢复口腔功能、预防复发。

3. 注意事项

   治疗期间饮食、用药指导，术后护理要点。

五、护理措施与效果评价

1. 护理措施

   • 体位护理（如侧卧位操作）

   • 口腔清洁（冷敷、假牙护理）

   • 并发症预防（如感染控制）。

2. 效果评价

   疼痛缓解程度、口腔功能恢复情况，患者满意度调查。

六、病程记录

• 频率 ：普通患者3-4天记录1次，危重患者每日记录。

• 内容 ：病情动态、护理措施执行情况、患者反应（如配合度、依从性）。

七、康复期管理与随访计划

• 康复目标 ：恢复咀嚼、吞咽等基本功能。

• 随访内容 ：口腔健康维护指导，定期复查安排。

书写规范

• 客观记录患者反应，避免主观评价（如“尚可”改为“轻度不适”）；

• 使用医学术语准确描述症状（如“张口度正常”而非“正常”）；

• 病历结构需主次分明，逻辑连贯。

以上内容需根据患者实际情况调整，复杂病例需增加鉴别诊断和多学科会诊记录。