一般护理记录单是护士日常护理工作的核心记录文件，其内容需全面、客观地反映患者的护理情况。以下是其主要内容的详细说明：

一、基础信息部分

1. 患者基本信息

   • 姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院日期、出院日期（自动出院需标注）。

   • 科别（如内科、外科、重症科等）。

2. 健康评估

   • 体重、身高、BMI（必要时）。

   • 神志状态（清醒、嗜睡、谵妄等）。

   • 皮肤黏膜情况（是否水肿、出血等）。

二、病情观察部分

1. 生命体征

   • 每小时记录体温、脉搏、呼吸、血压、吸氧情况。

   • 突发病情变化需立即记录（如血压骤升、呼吸困难等）。

2. 症状与体征

   • 主诉、现病史、既往史。

   • 辅助检查结果（如血常规、心电图等）。

三、护理措施部分

1. 基础护理

   • 饮食护理（流质/半流质饮食、糖尿病饮食等）。

   • 皮肤护理（压疮预防、清洁）。

2. 专科护理

   • 管道护理（胃管、导尿管等）。

   • 长期卧床患者防跌倒措施。

3. 健康教育

   • 患者及家属健康宣教（用药指导、康复训练）。

四、医嘱执行部分

1. 用药记录

   • 药名、剂量、浓度、给药时间。

   • 药物不良反应监测。

2. 治疗护理

   • 手术日期及术后护理。

   • 特殊治疗（如物理治疗、营养支持）。

五、其他重要内容

• 记录规范 ：使用医学术语，项目填写齐全、卷面整洁。

• 签名与审核 ：护士签名、护士长24小时审核。

• 动态记录 ：病情变化需及时记录，如生命体征波动、护理措施效果评估。

示例记录片段

日期：2025-04-06 10:00-14:00  
患者：张三，男，65岁，脑供血不全  
护理措施：低流量吸氧2小时，遵医嘱静点血栓通300mg  
生命体征：体温36.8℃，血压140/80mmHg，呼吸18次/分  
医嘱执行：口服降压药0.2g，每日3次  

通过以上内容的系统记录，护理团队可实现患者护理的连续性和精准性，同时为医疗质量评估提供依据。