协议编号：[协议编号]
申请日期：[填写日期]
根据相关法律法规及医保协议条款，解除医保协议需提交正式申请书。以下是申请书的基本格式及注意事项：
一、申请书基本结构
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首部
包含申请人（个人或单位）与医保机构的全称、协议编号及申请日期。
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协议基本信息
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签订日期 ：协议生效起始日期
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协议期限 ：协议终止时间或解除条件
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协议编号 ：医保协议唯一标识
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解除协议条款
明确解除协议的具体原因（如参保人离职、机构变更等），并引用协议中的相关条款。
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双方权利义务终止说明
说明协议解除后双方不再享有或承担的权利义务，如医疗费用报销终止、服务终止等。
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解除时间与生效日期
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解除时间 ：双方签字盖章或协议约定日期
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生效日期 ：解除协议正式生效的起始时间
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二、填写注意事项
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法律依据
引用《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国合同法》等法律法规，说明解除协议的合法性。
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解除原因
需明确具体原因，如：
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参保人离职或死亡
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机构终止运营
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协议约定解除条件（如费用欠缴、违规行为）
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格式要求
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采用正式公文格式，字体清晰、排版规范
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附件需包含双方签字盖章的协议副本
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三、示例模板
以下是解除医保协议申请书的完整模板，供参考：
解除医保协议申请书
甲方（医保服务提供方） ：[医疗机构/药店全称]
乙方（参保人） ：[姓名/单位名称]
协议编号 ：[协议编号]
签订日期 ：[年/月/日]
一、协议基本信息
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甲方与乙方于[签订日期]签订了医保协议，约定提供医疗保险服务及双方权利义务。
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协议期限至[协议终止时间]，但因[解除原因]，双方决定解除协议。
二、解除协议条款
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解除原因 ：[具体原因，如参保人离职、机构变更等]
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解除生效时间 ：本申请书自双方签字盖章之日起生效，解除时间为[具体日期] 。
三、双方权利义务终止说明
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甲方自解除生效之日起终止提供医疗保险服务，乙方不再享有医疗费用报销等权益。
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乙方自解除生效之日起停止履行缴费义务，甲方不再承担医疗费用支付责任。
四、其他注意事项
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协商一致 ：需经双方协商一致解除协议，建议以书面形式确认。
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争议解决 ：可约定争议解决方式（如仲裁、诉讼）。### 四、提交材料建议
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申请书需加盖机构公章及法定代表人/负责人签字。
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附上医保协议副本、双方身份证明文件（如身份证、营业执照）。
以上内容综合了医保协议解除的常见情形及文书规范，具体条款需根据实际协议内容调整。建议在提交前咨询医保机构或法律专业人士，以确保合规性。
