根据相关规范，药店主动申请解除医保定点服务协议需提交正式申请书。以下为申请书的模板及注意事项：
一、申请书模板
《解除医保定点服务协议申请书》
[药店名称]
日期：[填写日期]
一、申请事由
说明解除医保协议的具体原因（如经营调整、政策调整等），需符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》相关规定。
二、协议终止条款
明确协议终止日期（通常为提交申请后）及终止后医保基金支付终止时间。
三、后续安排
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医保账户处理 ：医保账户将终止，医保基金不再支付相关费用；
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药品经营调整 ：说明后续药品经营计划（如转型、关闭等）。
四、申请材料
需提交《退出医保定点服务申请》及相关部门审核文件。
二、注意事项
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申请时效 ：需在医保部门规定期限内提交申请，避免影响后续经营；
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费用清算 ：协议终止前需完成医保费用清算，避免欠费影响信用记录；
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合作交接 ：与医保部门及供应商完成合作交接，确保业务平稳过渡。
三、示例参考
（部分内容示例）
尊敬的医保局：
我谨代表[药店名称]提交解除医保定点服务协议申请。因[具体原因]，根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，经医保经办机构审核同意，自[终止日期]起终止医保协议。协议终止后，医保基金将不再支付相关费用。后续将依法办理医保账户注销手续。
建议药店根据实际情况调整申请书内容，并确保所有材料真实有效。如需进一步帮助，可咨询当地医保部门或专业机构。
