苏州职工医保的报销上限根据参保类型和医疗机构等级有所不同,具体如下:
一、职工医保最高支付限额
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年度最高支付限额
职工医保统筹基金对门诊医疗费用的最高支付限额为 25万元 ,其中:
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基本医保统筹基金支付上限为 10万元
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社会保险部门支付上限为 15万元
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按比例报销规则
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超出基本医保统筹基金10万元部分,由社会保险部门按以下比例报销:
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0-4万元:85%
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4-8万元:90%
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8万元以上:95%
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二、其他注意事项
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起付标准与报销比例
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职工医保设有起付标准(如4万元),超过部分按比例报销。例如:
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超出4万元至10万元部分,统筹基金报销90%
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超出10万元至20万元部分,报销95%
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居民医保的报销比例和起付标准与职工医保不同,需注意区分。
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特殊病种报销
- 对于门诊慢特病(如慢性肾功能衰竭、器官移植抗排斥药等),在年度累计费用超35万元后,所有门特费用可享95%报销比例,无封顶限制。
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医疗机构等级差异
- 不同等级医疗机构报销比例不同:三级医疗机构95%,二级95%,一级及基层90%。
以上信息综合了2019-2024年苏州医保政策,具体执行以2025年最新规定为准。